What is the appropriate dose of cyclophosphamide (CY) for an adult patient with impaired renal function and a history of cancer or autoimmune disease?

Dosis de Ciclofosfamida

La dosis de ciclofosfamida debe ajustarse según la edad, función renal (creatinina sérica), y la indicación específica, con dosis intravenosas de 7.5-15 mg/kg por pulso (máximo 1500 mg) o dosis orales de 1-2 mg/kg/día, siempre respetando límites acumulativos estrictos para prevenir toxicidad vesical y malignidades secundarias. 1

Ajuste de Dosis para Pulsos Intravenosos según Función Renal y Edad

Para pacientes con enfermedad renal y vasculitis asociada a ANCA, las guías del American College of Rheumatology establecen reducciones específicas 1:

Tabla de Ajuste de Dosis IV:

Edad	Nivel de Creatinina	Dosis
<60 años	<300 μmol/L	15 mg/kg/pulso
<60 años	300-500 μmol/L	12.5 mg/kg/pulso
60-70 años	<300 μmol/L	12.5 mg/kg/pulso
60-70 años	300-500 μmol/L	10 mg/kg/pulso
>70 años	<300 μmol/L	10 mg/kg/pulso
>70 años	300-500 μmol/L	7.5 mg/kg/pulso

1

Frecuencia de Administración

• Régimen IV recomendado: 15 mg/kg (máximo 1500 mg) inicialmente cada 2 semanas, luego reducir a cada 3 semanas, continuando por 3-6 meses para inducción de remisión 1
• La administración debe ser lenta para reducir reacciones dependientes de la velocidad (edema facial, cefalea, congestión nasal) 2

Dosis Oral Diaria

• Dosis estándar: 1-3 mg/kg/día (máximo 200 mg/día) para terapia continua 1
• La etiqueta de la FDA especifica un rango de 1-5 mg/kg/día para enfermedades malignas 3
• Administración: Siempre en la mañana con hidratación forzada para reducir toxicidad urinaria 2, 3
• Las cápsulas deben tragarse enteras, nunca abrir, masticar o triturar 3

Límites de Dosis Acumulativa Críticos

Estos límites son obligatorios para prevenir cáncer vesical y otras malignidades:

• Límite general: No exceder 36 g de dosis acumulativa total (preferiblemente <25 g) 1, 4
• Pacientes que desean concebir: Máximo 10 g acumulativo 1, 4
• El riesgo de cáncer vesical aumenta significativamente con dosis acumulativas >20 g, con riesgo relativo de 6 veces para 20-49 g y 14.5 veces para ≥50 g 5
• El intervalo medio desde el tratamiento hasta el tumor es de 7 años 6

Medidas de Protección Obligatorias

Protección Vesical Mandatoria

• MESNA (2-mercaptoetanosulfonato de sodio) es obligatorio con pulsos IV para prevenir cistitis hemorrágica, que ocurre en 6% de pacientes sin protección 1
• Hidratación forzada durante y después de la administración 2, 3

Profilaxis Antimicrobiana

• Trimetoprim/sulfametoxazol 800/160 mg en días alternos o 400/80 mg diario es obligatorio para profilaxis de Pneumocystis jirovecii durante todo el curso de ciclofosfamida o por 6 meses después de rituximab 1

Consideraciones Específicas por Enfermedad

Vasculitis Asociada a ANCA con Creatinina >4 mg/dL

• En enfermedad renal severa (creatinina sérica >4 mg/dL o >354 μmol/L), ciclofosfamida permanece como agente preferido sobre rituximab debido a datos limitados del último en esta población 1

Nefropatía Membranosa

• Ciclofosfamida alternada o asociada con corticosteroides ha demostrado beneficio en obtener remisión del síndrome nefrótico y preservar función renal 7
• En pacientes con deterioro de función renal, el tratamiento con ciclofosfamida oral 1.5-2.0 mg/kg por 12 meses más corticosteroides por 6 meses ha mostrado mejoría rápida de función renal 8

Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos en Pediatría

• Dosis recomendada: 2 mg/kg oral una vez al día por 8-12 semanas (dosis acumulativa máxima 168 mg/kg) 3
• El tratamiento más allá de 90 días aumenta la probabilidad de esterilidad en varones 3

Monitoreo Requerido Durante el Tratamiento

Durante la terapia con ciclofosfamida, se requiere el siguiente monitoreo 1:

• Conteo sanguíneo completo: Semanalmente durante el primer mes, luego cada 2-4 semanas
• Función renal: Creatinina sérica y TFGe cada 2-4 semanas
• Análisis de orina: Mensualmente para detectar hematuria (signo temprano de toxicidad vesical)
• Niveles de IgG: Cada 6 meses en pacientes tratados con rituximab

Advertencias Críticas para Evitar

• Nunca exceder las dosis acumulativas máximas debido al riesgo sustancial de malignidades secundarias, especialmente cáncer vesical 1, 4, 5
• Evitar administración vespertina o nocturna - siempre administrar en la mañana con hidratación adecuada 2, 3
• En poblaciones del sur de Asia, considerar dosis iniciales más conservadoras (CYC 1 mg/kg, AZA 0.75-1.0 mg/kg) debido a mayor susceptibilidad a neutropenia y trombocitopenia 9
• Los efectos adversos son dosis y edad-dependientes, requiriendo vigilancia estrecha especialmente en pacientes mayores 1, 7