What would you recommend for an elderly patient with a history of hypertension, previously managed with blood pressures of 180-200 mmHg, now presenting with hypotension (125/70 mmHg) while taking losartan (angiotensin II receptor antagonist) 50 mg every 12 hours?

Recomendación para Manejo de Presión Arterial en Paciente Anciana

Recomendación Directa

Debes reducir la dosis de losartán o considerar suspender uno de los medicamentos antihipertensivos, ya que una presión arterial de 125/70 mmHg en una paciente anciana representa un control excesivamente agresivo que puede aumentar el riesgo de hipoperfusión cerebral, caídas, y eventos adversos sin beneficio cardiovascular adicional. 1, 2

Evaluación de la Situación Actual

• Tu paciente ha experimentado una reducción de presión arterial de aproximadamente 55-75 mmHg en la sistólica (de 180-200 a 125 mmHg), lo cual representa una disminución demasiado rápida y excesiva para una paciente anciana 1, 2
• La presión arterial actual de 125/70 mmHg está significativamente por debajo de las metas recomendadas para pacientes ancianos, especialmente si tiene más de 80 años 1, 3, 4
• La presión diastólica de 70 mmHg se acerca peligrosamente al umbral crítico de 60 mmHg, por debajo del cual nunca debe reducirse la presión en pacientes ancianos 2

Metas de Presión Arterial Apropiadas Según Edad

Para pacientes de 65-79 años:

• La meta debe ser <140/90 mmHg como objetivo principal 1, 3, 5
• En pacientes robustos y de alto riesgo cardiovascular, se puede considerar 130-139 mmHg sistólica si se tolera bien 1, 6

Para pacientes ≥80 años:

• La meta debe ser 140-150 mmHg sistólica 1, 3, 4, 5
• Las guías europeas de 2018 recomiendan 130-139 mmHg sistólica solo para ancianos robustos, pero 140-150 mmHg para ancianos frágiles 4
• Nunca reducir la presión diastólica por debajo de 60 mmHg en ningún paciente anciano 2

Algoritmo de Ajuste de Tratamiento

Paso 1: Evaluar el estado funcional de la paciente

• Si la paciente es frágil (múltiples comorbilidades, pérdida de autonomía, historia de caídas, hipotensión ortostática): objetivo de 140-150 mmHg sistólica 2, 4
• Si la paciente es robusta (sin comorbilidades significativas, funcionalmente independiente): objetivo de 130-140 mmHg sistólica 1, 4

Paso 2: Reducir la dosis de losartán

• Reduce losartán de 50 mg cada 12 horas a 50 mg una vez al día 7
• Esta reducción es apropiada ya que la dosis estándar de losartán es 50-100 mg una vez al día, y tu paciente está recibiendo 100 mg/día dividido 7
• Monitorea la presión arterial en 2-4 semanas después del ajuste 1

Paso 3: Monitoreo crítico

• Mide la presión arterial en posición sentada Y de pie para detectar hipotensión ortostática, que es común en ancianos y aumenta el riesgo de caídas 1, 4
• Verifica función renal y potasio sérico 2-4 semanas después del ajuste, especialmente en ancianos 7, 4
• Pregunta específicamente sobre mareos, debilidad, caídas o síntomas de hipoperfusión cerebral 2

Paso 4: Si la presión arterial permanece <130/70 mmHg

• Considera reducir aún más a losartán 25 mg una vez al día 7
• En pacientes muy ancianos o frágiles, puede ser apropiado suspender completamente el tratamiento antihipertensivo si la presión arterial se mantiene baja sin medicación 2

Consideraciones Críticas Específicas para Ancianos

• La reducción excesiva de presión arterial en ancianos puede ser más peligrosa que la hipertensión moderada, especialmente en pacientes frágiles con labilidad de presión arterial 2, 5
• Los ancianos tienen mayor susceptibilidad a hipoperfusión cerebral con hipotensión ortostática debido a cambios vasculares relacionados con la edad 6, 5
• La relación en forma de J o U entre presión arterial y eventos cardiovasculares es particularmente pronunciada en ancianos, donde presiones diastólicas muy bajas (<60 mmHg) se asocian con peores resultados 5

Errores Comunes a Evitar

• No mantengas el tratamiento actual solo porque "los números se ven bien" - una presión de 125/70 mmHg es demasiado baja para la mayoría de pacientes ancianos 1, 2
• No ignores la presión diastólica - valores <70 mmHg requieren acción inmediata en ancianos 2, 5
• No asumas que "más bajo es mejor" - esta filosofía no aplica en pacientes ancianos donde el riesgo de hipoperfusión supera los beneficios de control estricto 2, 5
• No olvides evaluar hipotensión ortostática - es crítica en esta población y puede no ser sintomática inicialmente 1, 4

Monitoreo de Seguridad Continuo

• Evalúa función renal y electrolitos regularmente, ya que los ancianos son más susceptibles a deterioro renal agudo con cambios en antihipertensivos 7, 4
• Documenta cualquier historia de caídas, síncope o mareos que puedan estar relacionados con hipotensión 2
• Considera monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas si hay discrepancia entre mediciones de consultorio y síntomas 6