What are the recommended management and treatment strategies for an adult patient with diabetes, COPD, sleep apnea, and significant disability, who requires constant care and has an unfavorable prognosis?

Ведение пациента с множественными хроническими заболеваниями и неблагоприятным прогнозом

Для пациента с сахарным диабетом, ХОБЛ, апноэ во сне и значительной функциональной недостаточностью, требующего постоянного ухода, приоритетом является паллиативный подход с акцентом на комфорт, предотвращение дистресса и сохранение качества жизни, а не на строгий метаболический контроль. 1

Управление сахарным диабетом

Цели гликемического контроля

• Основная цель — предотвращение гипогликемии и симптоматической гипергликемии, а не достижение строгих целевых показателей HbA1c. 1
• Целевые значения глюкозы должны быть выше обычных, чтобы избежать гипогликемии, допуская значения в верхнем диапазоне желаемого целевого уровня 1
• Мониторинг HbA1c имеет очень ограниченную роль и может быть прекращен 1

Упрощение медикаментозной терапии

• Для стабильного пациента с органной недостаточностью: отменить препараты, вызывающие гипогликемию или желудочно-кишечные симптомы (тошноту, потерю веса) 1
• Рассмотреть упрощенный режим инсулинотерапии: только базальный инсулин без быстродействующего инсулина, если необходимо 1
• Введение инсулина после приема пищи может быть полезным для обеспечения соответствия дозы фактическому потреблению углеводов 1
• По мере прогрессирования симптомов некоторые препараты следует постепенно снижать и отменять 1

Мониторинг глюкозы крови

• Уменьшить частоту измерений глюкозы капиллярной крови 1
• Немедленно связаться с врачом при глюкозе ≤70 мг/дл (3,9 ммоль/л) 1
• Связаться как можно скорее при глюкозе >250 мг/дл (13,9 ммоль/л) в течение 24 часов или >300 мг/дл (16,7 ммоль/л) в течение 2 последовательных дней 1

Управление ХОБЛ

Симптоматическая терапия

• Продолжить бронходилататоры (бета-2-агонисты и/или антихолинергические препараты) для контроля одышки 1
• Бронходилататоры могут улучшить переносимость физической нагрузки даже без измеримой бронходилатации 1
• Теофиллины можно попробовать, но необходим мониторинг побочных эффектов 1

Кислородотерапия

• Длительная кислородотерапия (>15 часов/день) показана только при хронической дыхательной недостаточности с тяжелой гипоксемией в покое 1
• Кислородотерапия не продлевает время до смерти у пациентов со стабильной ХОБЛ и умеренной десатурацией 1

Паллиативная помощь при ХОБЛ

• Фокус на облегчении одышки, боли, тревоги, депрессии, усталости 1
• Обсуждение вопросов ухода в конце жизни должно включать пациента и семью 1
• Предварительное планирование ухода может уменьшить тревогу и избежать ненужных инвазивных вмешательств 1

Управление апноэ во сне

CPAP-терапия

• CPAP остается терапией первой линии для пациентов с апноэ во сне, особенно при сочетании ХОБЛ и апноэ (синдром перекрытия), так как это улучшает выживаемость и предотвращает госпитализации. 1
• Использование PAP-терапии связано с дозозависимым снижением госпитализаций и обращений в отделения неотложной помощи у пациентов с апноэ и сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, диабет) 2
• Преимущества начинаются при 2-4 часах использования в среднем за ночь, каждый дополнительный час связан с 4,1-6,2% снижением использования медицинских ресурсов 2

Оптимизация приверженности CPAP

• Уделить внимание оптимальной подгонке маски 1
• Управлять клаустрофобией 1
• Поощрять использование устройства 1
• Телемониторинг может быть полезным для улучшения приверженности 1

Альтернативы CPAP

• Устройства для выдвижения нижней челюсти могут быть альтернативой для пациентов, которые предпочитают их или имеют побочные эффекты от CPAP 1
• Рекомендовать снижение веса всем пациентам с избыточным весом и ожирением с апноэ во сне 1

Общие принципы паллиативной помощи

Отмена или снижение интенсивности терапии

• Строгий контроль артериального давления может быть не нужен, отмена антигипертензивной терапии может быть уместной. 1
• Интенсивность управления липидами может быть снижена, отмена липидснижающей терапии может быть уместной. 1
• Отменить или уменьшить дозу несущественных препаратов, вызывающих запор (опиоиды, антихолинергики, блокаторы кальциевых каналов) 3

Управление запорами

• Полиэтиленгликоль (ПЭГ) 17 г в 240 мл воды один или два раза в день — предпочтительный начальный препарат 3
• Лактулоза 30-60 мл два-четыре раза в день как альтернатива 3
• Избегать объемообразующих слабительных у ослабленных пожилых пациентов с диабетом 3
• Бисакодил 10-15 мг ежедневно или сенна плюс докузат 2-3 таблетки два-три раза в день как терапия второй линии 3

Питание и гидратация

• Диеты, адаптированные к культуре, предпочтениям и личным целям пациента, могут повысить качество жизни и статус питания 1
• Тщательный мониторинг перорального приема 1
• Предотвращение и лечение дегидратации 1
• Снижение веса у пациентов с ожирением может улучшить способность справляться с инвалидностью 1

Вовлечение семьи и опекунов

• Процесс принятия решений должен включать пациента, семью и опекунов 1
• Социальные и инструментальные сети поддержки должны быть включены в обсуждения управления заболеваниями 1
• Образовательные программы для опекунов по предварительному планированию ухода 1

Мониторинг и переоценка

Частота наблюдения

• Переоценка в течение 4 недель после любого обострения или изменения состояния 1
• Оценка улучшения симптомов и физического состояния 1
• Оценка способности пациента справляться с окружающей средой 1
• Понимание и корректировка режима лечения 1

Критические ситуации

• Пациенты с частыми обострениями имеют более высокий риск рецидива 1
• Пациенты, у которых развилась дыхательная недостаточность, требующая госпитализации в отделение интенсивной терапии, имеют очень высокий риск смертности 1

Важные предостережения

• Избегать полипрагмазии: упрощение режима лечения является ключевым для пациентов с ограниченным функциональным статусом 1
• Гипогликемия представляет больший риск, чем гипергликемия в этой популяции 1
• Множественные ежедневные инъекции инсулина могут быть слишком сложными 1
• Пациент имеет право отказаться от тестирования и лечения 1
• Общий комфорт, предотвращение дистрессирующих симптомов и сохранение качества жизни и достоинства являются первичными целями 1