Tratamiento de la Fibrilación Auricular Intraoperatoria
Evaluación Inmediata y Estabilización Hemodinámica
La cardioversión eléctrica inmediata está indicada para pacientes con compromiso hemodinámico severo o isquemia intratable durante la cirugía. 1
- Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica (hipotensión sintomática, angina, o insuficiencia cardíaca que no responde a medidas farmacológicas), proceda inmediatamente con cardioversión eléctrica 1
- La cardioversión eléctrica es particularmente necesaria cuando la fibrilación auricular se desarrolla en el período postoperatorio inmediato (hipotérmico) 1
- Tenga disponible un desfibrilador y equipo de emergencia en todo momento durante procedimientos quirúrgicos 2
Control de Frecuencia Ventricular (Primera Línea para Pacientes Estables)
Para pacientes hemodinámicamente estables, el control de frecuencia mediante bloqueadores del nodo AV es el tratamiento de elección. 1
Opciones Farmacológicas Específicas:
- Betabloqueadores intravenosos: Primera línea para pacientes sin disfunción ventricular izquierda clínica, enfermedad broncoespástica, o bloqueo AV 1
- Diltiazem intravenoso: Efectivo en reducir la frecuencia cardíaca en al menos 20% en 95% de los pacientes, con respuesta típica dentro de 3 minutos y reducción máxima en 2-7 minutos 2
- Amiodarona intravenosa: Para pacientes con disfunción ventricular izquierda, administre para disminuir la respuesta ventricular rápida y mejorar la función ventricular 1
- Digoxina intravenosa: Puede utilizarse para disminuir la respuesta ventricular rápida y mejorar la función ventricular izquierda, pero no como agente único 1
Precauciones Importantes:
- Evite bloqueadores de canales de calcio en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada 1
- No utilice diltiazem en pacientes con fibrilación auricular asociada con vías accesorias (síndrome de Wolff-Parkinson-White) 2
- Monitorice continuamente el ECG y mida frecuentemente la presión arterial durante la administración intravenosa 2
Conversión a Ritmo Sinusal (Casos Seleccionados)
La cardioversión farmacológica puede considerarse en pacientes sintomáticos o mal controlados, pero generalmente es innecesaria dado el curso autolimitado de la fibrilación auricular postoperatoria. 1
Agentes Antiarrítmicos para Conversión:
- Amiodarona: Puede utilizarse para convertir la fibrilación auricular a ritmo sinusal 1
- Procainamida: Opción para conversión farmacológica 1
- Ibutilida: Agente clase III más efectivo que placebo en estudios para fibrilación auricular postoperatoria 1
- Sotalol oral: Particularmente atractivo porque su acción betabloqueante disminuye la frecuencia ventricular simultáneamente 1
Contraindicaciones Absolutas:
- NO administre antiarrítmicos clase IC en pacientes con fibrilación auricular en el contexto de infarto agudo de miocardio 1
Anticoagulación Perioperatoria
Administre heparina para pacientes con fibrilación auricular e infarto agudo de miocardio, a menos que existan contraindicaciones para anticoagulación. 1
- La anticoagulación apropiada es necesaria antes de la cardioversión si la duración de la fibrilación auricular es mayor de 24 horas 1
- No se recomienda la cardioversión temprana sin anticoagulación apropiada o ecocardiografía transesofágica si la duración de la fibrilación auricular excede 24 horas 1
- Para pacientes con fibrilación auricular persistente después de cirugía cardíaca, evalúe el riesgo de accidente cerebrovascular usando CHA2DS2-VASc 3
Estrategia de Manejo Algorítmico
Paso 1: Evaluar Estabilidad Hemodinámica
- Inestable (hipotensión sintomática, angina, insuficiencia cardíaca) → Cardioversión eléctrica inmediata 1
- Estable → Proceder al Paso 2
Paso 2: Control de Frecuencia Ventricular
- Sin disfunción VI, sin broncoespasmo → Betabloqueadores IV 1
- Con disfunción VI → Amiodarona IV o Digoxina IV 1
- Alternativa efectiva → Diltiazem IV (respuesta en 3 minutos) 2
Paso 3: Considerar Conversión a Ritmo Sinusal
- Paciente altamente sintomático o mal controlado → Cardioversión eléctrica con precauciones de anticoagulación 1
- Período postoperatorio inmediato (hipotérmico) → Cardioversión eléctrica 1
- Paciente estable con síntomas moderados → Considerar agentes antiarrítmicos (amiodarona, sotalol, ibutilida) 1
Paso 4: Anticoagulación
- Contexto de infarto agudo de miocardio → Heparina (si no hay contraindicaciones) 1
- Fibrilación auricular >24 horas → Anticoagulación apropiada antes de cardioversión 1
- Fibrilación auricular persistente postoperatoria → Evaluar con CHA2DS2-VASc para anticoagulación a largo plazo 3
Errores Comunes a Evitar
- No subestime la naturaleza autolimitada: La fibrilación auricular postoperatoria generalmente se resuelve espontáneamente, evite intervenciones agresivas innecesarias 1
- No olvide las precauciones de anticoagulación: Si la duración de la fibrilación auricular es incierta o >24 horas, no cardiovierta sin anticoagulación apropiada o ecocardiografía transesofágica 1
- Evite hipotensión prolongada: Si ocurre hipotensión con diltiazem, puede persistir de 1-3 horas; tenga preparados líquidos IV y posición de Trendelenburg 2
- No use digoxina como agente único: Especialmente en fibrilación auricular paroxística, la digoxina no debe ser el único agente para control de frecuencia 1
- Monitoreo continuo obligatorio: Especialmente durante infusión continua intravenosa, mantenga monitoreo continuo de ECG y mediciones frecuentes de presión arterial 2