How to manage bipolar disorder in a patient with diabetes, COPD, sleep apnea, and significant disability?

Ведение биполярного расстройства у пациента с диабетом, ХОБЛ, апноэ сна и значительной инвалидностью

Начните комбинированную терапию стабилизатором настроения (литий или вальпроат) плюс атипичный антипсихотик (арипипразол или рисперидон), с целевым уровнем лития 0,8-1,2 мЭкв/л или вальпроата 40-90 мкг/мл, продолжая лечение не менее 12-24 месяцев после острого эпизода. 1

Фармакологическое лечение биполярного расстройства

Стабилизаторы настроения первой линии

• Литий является золотым стандартом для лечения биполярного расстройства с антиманиакальным, антидепрессивным и антисуицидальным эффектами 2, 3
• Литий снижает попытки самоубийства в 8,6 раз и завершенные самоубийства в 9 раз, что критически важно 1
• Литий показан для лечения маниакальных эпизодов и поддерживающей терапии, уменьшая частоту и интенсивность эпизодов 2
• Вальпроат показывает более высокую частоту ответа (53%) по сравнению с литием (38%) у детей и подростков с манией и смешанными эпизодами 1

Атипичные антипсихотики

• Рисперидон (начиная с 2 мг/день) или арипипразол (10-15 мг/день) предпочтительны из-за эффективности в контроле агрессии и относительно благоприятного метаболического профиля 1
• Антипсихотики эффективны при лечении мании, но немногие доказали эффективность при биполярной депрессии 3

Для депрессивных эпизодов

• Ламотриджин рекомендуется как терапия первой линии для депрессии при биполярном расстройстве 2 типа, особенно эффективен для предотвращения депрессивных эпизодов 4, 5
• Никогда не используйте антидепрессанты в качестве монотерапии - 58% молодых людей с биполярным расстройством испытывали появление маниакальных симптомов после воздействия антидепрессантов 1
• Антидепрессанты без стабилизаторов настроения могут вызвать маниакальные/гипоманиакальные эпизоды 4, 5

Особые соображения при сопутствующих заболеваниях

Диабет и метаболические проблемы

• Частота диабета 2 типа в три раза выше у пациентов с биполярным расстройством по сравнению с общей популяцией 6
• Пациенты с биполярным расстройством и диабетом имеют более тяжелое течение заболевания и более рефрактерны к лечению 6
• Мониторьте метаболические побочные эффекты атипичных антипсихотиков, особенно увеличение веса, которое может повлиять на приверженность лечению 1
• Метформин имеет лучшее соотношение польза/риск для лечения диабета у пациентов с биполярным расстройством 6

ХОБЛ и легочные заболевания

• ГПП-1 РА и ингибиторы SGLT2 показали положительные эффекты при ХОБЛ и других легочных состояниях 7
• Лечение ингибиторами SGLT2 или ГПП-1 РА снижало обострения ХОБЛ в эпидемиологическом исследовании 7
• Метформин, ингибиторы SGLT2 и ГПП-1 РА показали пользу при ХОБЛ 7

Апноэ сна

• Распространенность обструктивного апноэ сна может достигать 80% у пациентов с ожирением и диабетом 7
• Лечение апноэ сна (модификация образа жизни, CPAP, оральные аппараты, хирургия) значительно улучшает качество жизни и контроль артериального давления 7
• Терапии, снижающие вес (бариатрическая хирургия, ГПП-1 РА, ингибиторы SGLT2), показали положительные эффекты при апноэ сна 7
• Скрининг на симптомы нарушений сна (чрезмерная дневная сонливость, храп, засвидетельствованное апноэ) должен проводиться регулярно 7

Психосоциальные вмешательства

• Семейно-ориентированная терапия должна быть начата немедленно, подчеркивая приверженность лечению, позитивные семейные отношения и улучшенные навыки решения проблем 7, 1
• Когнитивно-поведенческая терапия может рассматриваться после стабилизации симптомов настроения 4, 1
• Психообразование для пациента и семьи о симптомах, течении расстройства, вариантах лечения и наследственности 7, 1
• Профилактика рецидивов: обучение о влиянии несоблюдения режима приема лекарств, распознавании симптомов рецидива и факторах, которые могут спровоцировать рецидив (депривация сна, злоупотребление психоактивными веществами) 7

Продолжительность лечения и поддерживающая терапия

• Поддерживающая терапия стабилизаторами настроения должна продолжаться не менее 12-24 месяцев после острого эпизода 1
• Некоторым людям потребуется пожизненное лечение, когда польза перевешивает риски 1
• Отмена поддерживающей терапии литием резко увеличивает риск рецидива - более 90% несоблюдающих режим подростков рецидивировали по сравнению с 37,5% соблюдающих 1
• Поддерживающее лечение должно продолжаться не менее 2 лет после последнего эпизода 5

Мониторинг и последующее наблюдение

• Регулярный мониторинг суицидальных мыслей обязателен, особенно при начале или изменении лекарств 4, 8
• Мониторинг когнитивных способностей на протяжении всей жизни, особенно у пожилых людей 7
• Скрининг на депрессию, тревогу и расстройства пищевого поведения с использованием стандартизированных инструментов 7
• Оценка злоупотребления психоактивными веществами, приверженности лечению и медицинских осложнений фармакотерапии 8

Распространенные ошибки, которых следует избегать

• Не заключайте, что лекарства неэффективны без систематического 6-8-недельного испытания в адекватных дозах 1
• Преждевременное прекращение эффективных лекарств приводит к частоте рецидивов, превышающей 90% 1
• Не упускайте из виду необходимость психосоциальных вмешательств - лекарства помогают с основными симптомами, но не устраняют функциональные нарушения 1
• Избегайте тиазолидиндионов у пациентов с диабетом 2 типа и факторами риска переломов 7
• Не начинайте стимуляторы (если есть СДВГ) до тех пор, пока симптомы настроения не будут адекватно контролироваться режимом стабилизатора настроения 1