Can a patient with bipolar disorder and severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated by hypoxia and nocturnal breathing pauses be prescribed olanzapine (olanzapine)?

Оланзапин противопоказан данному пациенту

Оланзапин не следует назначать пациенту с биполярным расстройством и тяжелой ХОБЛ с гипоксией и ночными остановками дыхания из-за высокого риска угнетения дыхания и смертельного исхода.

Критические респираторные риски оланзапина

Оланзапин вызывает значительную седацию и угнетение дыхательного центра, что особенно опасно при тяжелой ХОБЛ:

• Седация развивается у 39% пациентов, получающих 15 мг/сут оланзапина, что может привести к гиповентиляции и CO2-наркозу у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью 1
• Описан случай развития CO2-наркоза и острой дыхательной недостаточности у пожилого пациента с хроническим заболеванием легких после начала терапии оланзапином, где седативный эффект препарата стал причиной жизнеугрожающего осложнения 1
• FDA предупреждает о риске кардиореспираторной депрессии, особенно при сочетании с другими седативными препаратами, включая возможность остановки дыхания и смерти 2

Особая опасность при ночных остановках дыхания

У данного пациента уже имеются ночные остановки дыхания, что указывает на критическую дыхательную недостаточность:

• Необходимо исключить синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) или синдром перекреста (overlap syndrome) перед любыми назначениями седативных препаратов 3
• Пациенты с ночной гипоксемией и остановками дыхания требуют неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), а не седативных препаратов 3
• Оланзапин может усугубить ночную гиповентиляцию и увеличить частоту и продолжительность апноэ, что критично при уже существующих остановках дыхания 1

Дополнительные риски оланзапина при ХОБЛ

Помимо респираторной депрессии, оланзапин создает множественные риски:

• Ортостатическая гипотензия развивается у ≥20% пациентов, что особенно опасно при гипоксии и легочной гипертензии 2
• Брадикардия и синкопальные состояния могут усугубить гипоксемию и привести к остановке сердца 2
• Риск аспирационной пневмонии повышен из-за дисфагии и угнетения сознания, что является частой причиной смерти у пациентов с тяжелой ХОБЛ 2
• При передозировке описаны случаи остановки дыхания, кардиореспираторного арреста и смерти 2

Рекомендуемый алгоритм ведения

Шаг 1: Оценка дыхательной недостаточности

• Выполнить анализ газов артериальной крови для определения степени гипоксемии и гиперкапнии 3, 4
• Провести полисомнографию для диагностики СОАС или синдрома перекреста 3
• Оценить показания к длительной кислородотерапии (ДКТ): если PaO2 ≤55 мм рт.ст. или 55-59 мм рт.ст. с признаками легочного сердца 4

Шаг 2: Респираторная поддержка

• Назначить ДКТ (≥15 часов/сутки) при подтвержденной тяжелой гипоксемии для снижения смертности 4
• Инициировать НВЛ в ночное время при хронической гиперкапнии (PaCO2 >45 мм рт.ст.) с целью нормализации газов крови 3
• Не назначать только ночную кислородотерапию без НВЛ при наличии остановок дыхания 3

Шаг 3: Лечение биполярного расстройства без оланзапина

• Использовать литий или вальпроат как препараты первой линии для лечения мании при биполярном расстройстве 5
• Рассмотреть галоперидол при необходимости антипсихотика, так как он имеет меньший седативный эффект, чем оланзапин 3
• Избегать всех бензодиазепинов, так как они повышают смертность при тяжелой ХОБЛ и увеличивают риск падений 6, 7

Шаг 4: Немедикаментозные вмешательства

• Направить на легочную реабилитацию для улучшения дыхательной функции и качества жизни 6, 8
• Обеспечить психологическую поддержку в рамках комплексной программы реабилитации 6
• Обучить техникам релаксации и управления дыханием для снижения тревоги 6

Критические предостережения

• Пожилые пациенты с хроническими заболеваниями легких, получающие оланзапин, должны находиться под тщательным наблюдением, особенно в первые недели лечения, но в данном случае риск слишком высок для любого назначения 1
• Седация часто предшествует остановке дыхания, поэтому прогрессирующая сонливость требует немедленной отмены препарата 3
• Пациенты с ограниченным кардиопульмональным резервом наиболее уязвимы, и у них гиперкапния развивается раньше гипоксии 3
• Комбинация оланзапина с любыми седативными препаратами абсолютно противопоказана из-за риска смерти 2