Dosis de Cotrimoxazol para Neumonía por Pneumocystis
Para el tratamiento de neumonía por Pneumocystis en pacientes inmunocomprometidos, se debe administrar cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) en dosis altas: 15-20 mg/kg/día de trimetoprima y 75-100 mg/kg/día de sulfametoxazol, dividido en 4 dosis cada 6 horas, durante 14-21 días por vía intravenosa. 1, 2, 3
Régimen de Dosificación Específico
Adultos y Niños con PCP Confirmada
La dosis recomendada es 75-100 mg/kg/día de sulfametoxazol con 15-20 mg/kg/día de trimetoprima, administrada en dosis divididas cada 6 horas durante 14-21 días. 2, 3
Para un paciente de 70 kg, esto equivale a 2 tabletas de doble concentración (800/160 mg) cada 6 horas, alcanzando el límite superior de dosificación. 2, 3
Iniciar el tratamiento inmediatamente cuando se sospeche PCP basándose en la presentación clínica, incluso antes de obtener resultados de broncoscopia y lavado broncoalveolar. 1
Ajuste por Función Renal
- En pacientes con insuficiencia renal, se debe reducir la dosis: 2, 3
- Aclaramiento de creatinina >30 mL/min: dosis estándar completa
- Aclaramiento 15-30 mL/min: 50% de la dosis usual
- Aclaramiento <15 mL/min: no se recomienda su uso
Terapia Adyuvante con Corticosteroides
Se recomienda agregar corticosteroides en pacientes con PCP moderada a severa, definida por PaO₂ <70 mmHg en aire ambiente o gradiente alveolar >35 mmHg. 4
Esta recomendación tiene evidencia de alta calidad en receptores de trasplante renal, aunque la evidencia es más limitada en otros pacientes no-VIH. 1
Además de los corticosteroides, se debe considerar la reducción de la medicación inmunosupresora en pacientes trasplantados. 4
Alternativas Terapéuticas
Si el paciente no tolera cotrimoxazol o presenta alergia documentada:
Primera alternativa: Clindamicina 600 mg IV cuatro veces al día (o 900 mg tres veces al día) más primaquina 30 mg oral diariamente. 1
Segunda alternativa: Pentamidina isetionato 4 mg/kg/día IV una vez al día, infundida durante 60-90 minutos. 1
Tercera alternativa: Atovaquona 750 mg suspensión oral dos veces al día con alimentos (solo para casos leves). 1
Consideraciones Importantes sobre Toxicidad
Eventos Adversos Frecuentes
Los pacientes inmunocomprometidos, especialmente con VIH, presentan mayor incidencia de reacciones adversas a cotrimoxazol que la población general. 5, 6, 7
Las reacciones más comunes incluyen: rash cutáneo, náuseas, vómitos, leucopenia, trombocitopenia, elevación de enzimas hepáticas e hiponatremia. 8, 9
Se debe monitorear con hemograma completo al inicio del tratamiento y mensualmente durante terapia prolongada. 8
Evidencia Reciente sobre Dosis Reducidas
Un estudio de 2024 demostró que dosis bajas de cotrimoxazol (TMP <12.5 mg/kg/día) en pacientes no-VIH con PCP tuvieron mortalidad similar a dosis convencionales (6.7% vs 18.4% a 30 días, P=0.080), pero con significativamente menos eventos adversos (29.8% vs 59.0%, P=0.005). 9
Sin embargo, esta evidencia es de un solo estudio retrospectivo y las guías actuales continúan recomendando dosis altas (15-20 mg/kg/día de TMP) como estándar de tratamiento. 1, 2, 3
En la práctica clínica, considerar dosis reducidas solo en pacientes con alto riesgo de toxicidad, monitoreando estrechamente la respuesta clínica.
Profilaxis Secundaria Post-Tratamiento
Todos los pacientes tratados exitosamente por PCP requieren profilaxis secundaria para prevenir recurrencia. 1
El régimen preferido es cotrimoxazol 1 tableta de doble concentración (800/160 mg) diariamente. 1, 10
En receptores de trasplante renal, se recomienda profilaxis durante al menos 6 semanas después del tratamiento de rechazo agudo. 4