What precautions should be taken when prescribing tigecycline to a patient with a severe infection and potential impaired renal or hepatic function?

Cuidados na Prescrição de Tigeciclina

Ajuste de Dose em Insuficiência Hepática

Em pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh C), a dose de manutenção deve ser reduzida para 25 mg a cada 12 horas após a dose de ataque de 100 mg, devido à redução de 55% no clearance sistêmico e prolongamento de 43% na meia-vida. 1

• Para insuficiência hepática leve a moderada (Child-Pugh A e B), não é necessário ajuste de dose 1
• Pacientes com insuficiência hepática grave devem ser tratados com cautela e monitorados quanto à resposta terapêutica 1
• Em pacientes com hepatite alcoólica, há risco aumentado de convulsões (embora este dado seja de cicloserina, não tigeciclina) 2
• A tigeciclina deve ser usada com cautela em pacientes com insuficiência hepática 3

Função Renal - Sem Necessidade de Ajuste

Não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal de qualquer grau, incluindo aqueles em hemodiálise, pois a tigeciclina não é removida significativamente por diálise. 1, 4

• O clearance renal representa apenas 20% do clearance sistêmico total 4
• Em insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min), o clearance é reduzido apenas 20% e a AUC aumenta 30%, mudanças não clinicamente significativas 4
• A tigeciclina pode ser administrada independentemente do momento da hemodiálise 1, 4

Limitações Críticas por Tipo de Infecção

A tigeciclina NÃO deve ser usada como monoterapia para bacteremia devido às baixas concentrações séricas (Cmax de apenas 0,87 mg/L com dose padrão), resultando em desfechos clínicos ruins. 5, 6

Infecções Pulmonares

• Para pneumonia hospitalar (PAH) e pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), considere regime de alta dose: 200 mg IV dose de ataque seguido de 100 mg IV a cada 12 horas, com taxa de cura de 85% versus 69,6% com dose padrão 2, 5, 6
• As concentrações no fluido de revestimento endotelial são muito baixas (0,01-0,02 mg/L) com dose padrão, explicando menor eficácia 2, 6
• Para Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos (CRAB), a tigeciclina NUNCA deve ser usada em monoterapia; sempre combine com outro agente ativo 2, 5, 6

Infecções Intra-abdominais Complicadas

• Dose padrão (100 mg ataque, depois 50 mg a cada 12 horas) é apropriada para infecções intra-abdominais complicadas causadas por Enterobacteriaceae resistentes a carbapenêmicos (CRE) 2, 5, 6
• Em pacientes cirróticos com Child-Pugh C, ajuste para 25 mg a cada 12 horas após dose de ataque 3

Infecções Urinárias

• A tigeciclina NÃO é recomendada para infecções urinárias complicadas devido às baixas concentrações urinárias 2
• Aminoglicosídeos são superiores à tigeciclina para infecções urinárias por CRE 5

Considerações de Sensibilidade Microbiológica

A tigeciclina só deve ser prescrita quando a CIM (concentração inibitória mínima) for ≤2 mg/L para Acinetobacter baumannii, pois a eficácia é comparável aos polimixinas quando CIM ≤2 mg/L, mas inferior quando CIM >2 mg/L. 5, 6

• Para infecções por CRE, a tigeciclina é apropriada quando a CIM é ≤0,5 mg/L 2
• Para Acinetobacter baumannii em indicações aprovadas (infecções de pele e intra-abdominais), a CIM deve ser ≤1 mg/L 2

Terapia Combinada versus Monoterapia

Para organismos multirresistentes (MDR), especialmente em pacientes críticos, a tigeciclina deve ser usada em terapia combinada com outro agente ativo, não em monoterapia. 2, 5, 6

• Para bacteremia por CRE: combine com colistina ou meropenem (infusão estendida) 6
• Para pneumonia por CRAB: combine com colistina MAIS sulbactam como terapia tripla 6
• A monoterapia com tigeciclina foi associada a maior mortalidade (OR 2,73, IC 95% 1,53-4,87) comparada à terapia combinada 2

Efeitos Adversos e Monitoramento

A tigeciclina está associada a aumento da mortalidade por todas as causas (diferença de risco absoluto de 0,6%, IC 95% 0,1-1,2) conforme alerta em caixa preta da FDA, e consulta com especialista em doenças infecciosas é fortemente recomendada. 5

Efeitos Gastrointestinais

• Náusea (28,5%), vômitos (19,4%) e diarreia (11,6%) são os efeitos adversos mais comuns 7
• Dor abdominal ocorre em 18,8% dos pacientes 5
• Administrar com alimentos ou à noite pode melhorar tolerabilidade (embora este dado seja de etionamida) 2

Vantagens de Segurança

• Nefrotoxicidade significativamente menor comparada à colistina (RR 0,23, IC 95% 0,11-0,46) 5
• Não requer monitoramento de níveis séricos como aminoglicosídeos 2

Populações Especiais

Gravidez e Lactação

• A tigeciclina atravessa a placenta e foi associada a reduções no peso fetal e aumento de anomalias esqueléticas em estudos animais 1
• Deve ser usada na gravidez apenas se o benefício potencial justificar o risco potencial ao feto 1
• É excretada no leite materno; cautela deve ser exercida ao administrar a lactantes 1

Pacientes Pediátricos

• Uso não recomendado em menores de 18 anos devido ao aumento de mortalidade observado em adultos 1
• Não usar em menores de 8 anos devido aos efeitos no desenvolvimento dentário 1
• Se não houver alternativas, para 12-16 anos: 50 mg a cada 12 horas; para 8-11 anos: 1,2 mg/kg a cada 12 horas 1

Pacientes Idosos

• Não é necessário ajuste de dose baseado apenas na idade 1
• Não houve diferenças significativas na farmacocinética entre idosos e jovens 1

Algoritmo de Decisão para Prescrição

1. Verificar função hepática: Se Child-Pugh C → reduzir dose de manutenção para 25 mg q12h
2. Identificar tipo de infecção:
   • Bacteremia → NÃO usar monoterapia, considerar alternativas
   • Pneumonia → usar regime de alta dose (200/100 mg) + terapia combinada
   • Intra-abdominal/pele → dose padrão (100/50 mg) aceitável
   • Urinária → evitar, preferir alternativas
3. Verificar CIM do patógeno:
   • CIM >2 mg/L para A. baumannii → escolher alternativa
   • CIM >0,5 mg/L para CRE → considerar alternativa
4. Avaliar necessidade de terapia combinada: Para MDR, especialmente em pacientes críticos → sempre combinar
5. Consultar especialista em doenças infecciosas devido ao alerta de mortalidade da FDA 5