What are the causes of azoospermia (absence of sperm) in males of reproductive age?

Causas de la Azoospermia

La azoospermia se clasifica en dos categorías principales: azoospermia obstructiva (bloqueo del tracto reproductivo) y azoospermia no obstructiva (falla en la producción de espermatozoides), cada una con etiologías específicas que requieren evaluación diagnóstica diferenciada. 1

Clasificación y Definición

La azoospermia se define como la ausencia completa de espermatozoides en el eyaculado después de centrifugación y análisis microscópico en dos o más muestras de semen. 1, 2 Esta condición representa la forma más severa de infertilidad masculina, presente en aproximadamente 5% de todas las parejas infértiles investigadas. 2, 3

Azoospermia Obstructiva: Causas

La azoospermia obstructiva resulta de un bloqueo físico en el tracto reproductivo que impide la salida de espermatozoides, a pesar de que la producción testicular es normal o casi normal. 1, 2

Causas Congénitas

• Ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes (CBAVD): Esta condición está fuertemente asociada con mutaciones del gen de fibrosis quística, por lo que se debe realizar análisis de mutaciones del gen CF en la pareja femenina debido al alto riesgo de que el hombre sea portador. 2
• Obstrucción epididimaria idiopática: Bloqueo congénito del epidídimo sin causa identificable. 2

Causas Adquiridas

• Vasectomía: Causa iatrogénica intencional de obstrucción. 2
• Infecciones: Procesos inflamatorios que causan cicatrización y obstrucción del tracto reproductivo. 2
• Obstrucción del conducto eyaculador (EDO): Puede ser congénita o adquirida, resultando en eyaculado de bajo volumen (<1.4 mL) con pH ácido (<7.0). 1
• Lesiones iatrogénicas: Daño quirúrgico al tracto reproductivo masculino durante procedimientos médicos. 2

Características Diagnósticas de Azoospermia Obstructiva

• Examen físico: Testículos de tamaño normal, completamente descendidos al escroto, con epidídimos bilateralmente dilatados y/o indurados, con o sin ausencia de los conductos deferentes. 1
• FSH: Usualmente menor de aproximadamente 7.6 UI/L. 1
• Volumen y pH del eyaculado: En obstrucción distal (CBAVD o EDO), el eyaculado tiene bajo volumen (<1.4 mL) y pH ácido (<7.0). 1

Azoospermia No Obstructiva: Causas

La azoospermia no obstructiva resulta de la falla en la espermatogénesis dentro de los testículos, representando 10-15% de los casos de infertilidad masculina. 4, 5

Hipogonadismo Primario (Falla Testicular)

• Síndrome de Klinefelter (47,XXY): La anomalía cromosómica más común asociada con azoospermia no obstructiva. 6, 7
• Anomalías cromosómicas estructurales: Translocaciones y deleciones que afectan la espermatogénesis. 6, 7
• Microdeleción del cromosoma Y: Deleciones en las regiones AZFa, AZFb y AZFc están asociadas con azoospermia no obstructiva; las deleciones completas de AZFa y AZFb resultan en casi cero probabilidad de recuperación de espermatozoides. 6, 8

Hipogonadismo Secundario (Disfunción Hipotalámica-Pituitaria)

• Síndrome de Kallmann: Deficiencia congénita de GnRH con anosmia. 7
• Hiperprolactinemia: Niveles elevados de prolactina que suprimen la secreción de gonadotropinas. 6
• Disfunción tiroidea: Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden afectar el eje hipotalámico-pituitario-gonadal. 6

Defectos en la Síntesis o Respuesta Androgénica

• Síndrome de insensibilidad androgénica leve: Resistencia parcial a los andrógenos. 7
• Defectos en la síntesis de testosterona: Anomalías enzimáticas que afectan la producción de testosterona. 4

Espermatogénesis y Maduración Espermática Defectuosas

• Azoospermia idiopática: Representa 50-80% de los casos de azoospermia no obstructiva sin causa identificable. 7
• Mutaciones genéticas: TEX11 y otros genes candidatos que afectan la espermatogénesis. 7
• Criptorquidia: Testículos no descendidos que resultan en daño testicular. 4
• Varicocele: Venas varicosas en el escroto que pueden afectar la producción de espermatozoides. 6

Factores Ambientales y Exposiciones

• Uso de testosterona exógena: Suprime la espermatogénesis a través de retroalimentación negativa, pudiendo causar azoospermia que puede tardar meses o años en recuperarse. 6, 9
• Quimioterapia y radioterapia: Tratamientos gonadotóxicos que dañan las células germinales. 5
• Exposiciones ocupacionales: Extracción de petróleo y gas natural, exposición a plomo y cadmio. 6
• Infecciones: Enfermedades de transmisión sexual pueden contribuir a procesos inflamatorios que afectan la espermatogénesis. 6

Características Diagnósticas de Azoospermia No Obstructiva

• Examen físico: Testículos atróficos (volumen <12 mL). 1, 6
• FSH: Típicamente mayor de 7.6 UI/L, frecuentemente mucho más elevado. 1, 6
• Volumen y pH del eyaculado: Volumen normal y pH normal, a diferencia de la azoospermia obstructiva. 6

Algoritmo de Evaluación Diagnóstica

Evaluación Inicial

1. Análisis de semen: Al menos dos análisis separados por un mes después de centrifugación para confirmar azoospermia verdadera. 1, 6
2. Historia reproductiva: Incluyendo exposiciones a medicamentos, toxinas ambientales y ocupacionales. 1
3. Examen físico: Evaluar tamaño testicular, consistencia, presencia de varicocele, y anomalías del conducto deferente/epidídimo. 1

Evaluación Hormonal

• FSH, testosterona, LH: Estos valores proporcionan >90% de predicción del tipo de azoospermia (obstructiva vs. no obstructiva). 2
• FSH <7.6 UI/L con testículos normales: Sugiere azoospermia obstructiva. 1
• FSH >7.6 UI/L con atrofia testicular: Sugiere azoospermia no obstructiva. 1, 6

Pruebas Genéticas

• Cariotipo: Recomendado para hombres con azoospermia no obstructiva para excluir síndrome de Klinefelter y otras anomalías cromosómicas. 1, 6
• Análisis de microdeleción del cromosoma Y: Esencial para evaluar regiones AZFa, AZFb y AZFc; las deleciones completas de AZFa y AZFb contraindican la extracción de espermatozoides testiculares debido a casi cero probabilidad de recuperación. 6, 8, 2

Advertencias Críticas

• Nunca prescribir testosterona exógena a hombres que desean fertilidad: La administración exógena de andrógenos puede llevar a azoospermia a través de supresión de FSH y LH por retroalimentación negativa, y la recuperación puede tardar meses o años. 6, 9
• Evaluación de la pareja femenina en CBAVD: Debido al alto riesgo de que el hombre sea portador de fibrosis quística, la pareja femenina debe someterse a análisis de mutaciones del gen CF. 2
• Variabilidad de parámetros seminales: Los parámetros del semen son medidas biológicas altamente variables que pueden fluctuar sustancialmente de prueba a prueba, por lo que se requieren al menos dos análisis separados. 1