What is the appropriate diagnosis and treatment for a patient with a 1-week history of fever and elevated liver enzymes (Aspartate Aminotransferase (AST), Alanine Aminotransferase (ALT), and Gamma Glutamyl Transferase (GGT))?

Abordagem Diagnóstica e Terapêutica para Febre de 1 Semana com Elevação de Enzimas Hepáticas

Este paciente requer avaliação urgente para hepatite viral aguda, doença hepática induzida por medicamentos, ou infecção sistêmica com envolvimento hepático, com investigação laboratorial e de imagem imediata para identificar causas potencialmente graves e tratáveis. 1, 2

Avaliação Inicial Obrigatória

História Clínica Direcionada

• Consumo de álcool: Quantificar tipo, quantidade, frequência e duração do consumo (>21 doses/semana em homens ou >14 doses/semana em mulheres sugere doença hepática alcoólica) 2, 3
• Medicamentos e suplementos: Revisar todos os medicamentos prescritos, produtos de venda livre e suplementos herbais contra a base de dados LiverTox® para potencial hepatotóxico, pois lesão hepática induzida por medicamentos causa 8-11% dos casos 1, 2
• Fatores de risco para hepatite viral: Exposição a sangue, comportamento sexual de risco, uso de drogas intravenosas, tatuagens, viagens recentes 4, 1
• Sintomas sistêmicos: Avaliar fadiga grave, náusea, dor no quadrante superior direito, icterícia, prurido, ou sinais de descompensação hepática 2, 3

Painel Laboratorial Completo Imediato

• Painel hepático completo: AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT, bilirrubina total e direta, albumina, tempo de protrombina/INR para avaliar função sintética 1, 2, 3
• Sorologias virais: HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, e considerar hepatite A e E (especialmente em pacientes imunossuprimidos) 4, 1, 2
• Hemograma completo: Para avaliar leucocitose, linfopenia ou trombocitopenia 4
• Marcadores inflamatórios: Proteína C-reativa (PCR) e procalcitonina para distinguir infecção bacteriana 4
• Creatina quinase: Para excluir lesão muscular como fonte de elevação de AST 1, 3

Interpretação do Padrão Enzimático

Padrão Hepatocelular (Elevação Predominante de Transaminases)

• Relação AST:ALT <1: Sugere doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), hepatite viral, ou lesão hepática induzida por medicamentos 1, 3
• Relação AST:ALT >2: Altamente sugestiva de doença hepática alcoólica, com relações >3 sendo particularmente específicas 2, 3
• ALT >5× LSN: Requer avaliação urgente para hepatite viral aguda, hepatite autoimune, isquemia hepática ou obstrução biliar aguda 1, 3

Padrão Colestático (Elevação de GGT e Fosfatase Alcalina)

• GGT elevada isoladamente: Presente em cerca de 75% dos bebedores habituais, mas também pode ocorrer em DHGNA, obesidade, diabetes ou uso de medicamentos 2
• GGT + fosfatase alcalina elevadas: Sugere padrão colestático que requer ultrassonografia para distinguir colestase intra-hepática de extra-hepática 1, 5

Investigação por Imagem

Ultrassonografia Abdominal (Primeira Linha)

• Indicação imediata: Recomendada como teste de imagem inicial com sensibilidade de 84,8% e especificidade de 93,6% para detectar esteatose hepática moderada a grave 1, 2
• Avaliação de: Esteatose hepática, obstrução ou dilatação biliar, lesões focais hepáticas, características de hipertensão portal, e anormalidades estruturais 1, 3

Causas Específicas em Paciente Febril

Hepatite Viral Aguda

• Hepatite A, B, C, D ou E: Tipicamente apresenta elevações >400 UI/mL com febre 1
• Hepatite E crônica: Considerar especialmente em pacientes imunossuprimidos ou transplantados, pode apresentar febre ondulante e elevação persistente de transaminases 6
• COVID-19: Pode causar elevação de enzimas hepáticas (ALT média 37,6 U/L, AST média 53,3 U/L) associada a febre, linfopenia e marcadores inflamatórios elevados 4

Infecção Sistêmica com Envolvimento Hepático

• Sepse: Pode causar elevação de transaminases com febre, leucocitose e procalcitonina elevada 4, 1
• Tuberculose: Considerar em pacientes com febre prolongada e elevação de enzimas hepáticas 4
• Infecções oportunistas: Em pacientes imunossuprimidos, considerar CMV, EBV 4

Lesão Hepática Induzida por Medicamentos

• Padrão hepatocelular: Pode apresentar febre em minoria dos pacientes, com elevação de ALT/AST 4, 1
• Conduta: Descontinuar medicação suspeita e monitorar enzimas hepáticas a cada 3-7 dias até declínio, com expectativa de normalização em 2-8 semanas 1

Algoritmo de Manejo

Se ALT/AST <5× LSN e Bilirrubina Normal

1. Repetir testes hepáticos em 2-4 semanas para estabelecer tendência 1, 2, 3
2. Implementar modificações de estilo de vida se DHGNA for suspeitada 1, 2
3. Cessar álcool completamente se doença hepática alcoólica for suspeitada 2, 3

Se ALT/AST 5-10× LSN

1. Avaliação urgente mas não emergencial 1
2. Calcular escore FIB-4 para estratificação de risco de fibrose avançada (>2,67 indica alto risco) 1, 3
3. Considerar encaminhamento para hepatologia 1, 3

Se ALT/AST >10× LSN ou Bilirrubina >2× LSN

1. Avaliação emergencial obrigatória 1, 3
2. Hospitalização imediata se sinais de insuficiência hepática aguda (coagulopatia, encefalopatia) 3
3. Encaminhamento urgente para hepatologia 1, 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não presumir que elevação leve é benigna: ALT ≥5× LSN é raro em DHGNA/NASH e geralmente não deve ser atribuído apenas a essas condições 1
• Não ignorar causas não-hepáticas: Exercício intensivo, lesão muscular, lesão cardíaca, hemólise e distúrbios tireoidianos podem elevar transaminases, particularmente AST 1, 7
• Não esquecer hepatite E: Especialmente em pacientes imunossuprimidos ou transplantados com febre ondulante e elevação persistente de transaminases 6
• Não atrasar investigação viral: Hepatite viral aguda requer diagnóstico e manejo específicos baseados na etiologia viral 1, 2

Monitoramento e Seguimento

• Para elevações leves sem causa identificada: Repetir enzimas hepáticas em 2-4 semanas 1, 2, 3
• Para elevações moderadas (2-5× LSN): Monitoramento mais próximo com repetição em 1-2 semanas 3
• Considerar encaminhamento para hepatologia: Se transaminases permanecerem elevadas por ≥6 meses ou se houver evidência de disfunção sintética 1, 2