Inducción de Esputo para el Diagnóstico de Tuberculosis
Recomendación Principal
La inducción de esputo con solución salina hipertónica debe ser el método inicial de obtención de muestras respiratorias en pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar que no pueden expectorar espontáneamente o cuya baciloscopia de esputo espontáneo es negativa, antes de considerar la broncoscopia. 1
Protocolo Técnico de Inducción de Esputo
Procedimiento Estándar
- Nebulización con solución salina hipertónica al 3-7% en una sala o cabina individual con presión negativa 2
- El aire debe expulsarse directamente al exterior, lejos de ventanas y tomas de aire 2
- En entornos con recursos limitados sin contención ambiental, la recolección es más segura cuando se realiza al aire libre 1, 2
Recolección de Muestras
- Obtener al menos 3 muestras de esputo recolectadas con 8-24 horas de separación 1, 3
- Al menos una muestra debe recolectarse temprano en la mañana, ya que tiene el mayor rendimiento diagnóstico 1, 3
- El volumen óptimo es de 5-10 mL por muestra 3
- Un profesional de salud debe supervisar y observar la recolección del esputo cuando sea posible 1, 2
Protección del Personal de Salud
- Los trabajadores de salud que recolectan esputo inducido deben usar respiradores protectores si necesitan estar en la sala con el paciente durante el procedimiento 2
- Los trabajadores deben recibir capacitación adecuada en el uso y eliminación de respiradores 2
- Los pacientes deben permanecer en la cabina o sala de tratamiento hasta que disminuya la tos, y no deben regresar a áreas de espera comunes 2
Rendimiento Diagnóstico
Ventajas de la Inducción de Esputo
- El rendimiento diagnóstico de la inducción de esputo es igual o superior a la broncoscopia, con tasas de detección del 91-98% por baciloscopia y 99-100% por cultivo 2, 3
- Tiene menos riesgos que el muestreo broncoscópico 1, 3
- Es significativamente menos costosa que la broncoscopia ($22.22 vs $187.60 dólares canadienses) 2, 3
- La estrategia más costo-efectiva es obtener 3 muestras de esputo inducido sin broncoscopia 2, 3
Evidencia de Estudios de Investigación
- En pacientes con tuberculosis pleural sospechada, el rendimiento del cultivo de esputo inducido fue del 52%, incluso en pacientes con radiografía normal (excepto por el derrame pleural) 4
- Un estudio prospectivo mostró que la inducción de esputo produjo resultados positivos en el 29% de pacientes con TB sospechada que previamente habían sido negativos o incapaces de expectorar 5
- La agrupación de dos muestras de esputo inducido en el mismo día mostró una sensibilidad del 98.8% y especificidad del 100% 6
Procesamiento de Laboratorio
Pruebas Requeridas en Todas las Muestras
- Baciloscopia de BAAR (bacilos ácido-alcohol resistentes): proporciona resultados rápidos dentro de 24 horas, pero tiene sensibilidad limitada 3
- Cultivo micobacteriano: es el estándar de oro que proporciona diagnóstico definitivo, con resultados típicamente disponibles dentro de 28 días 1, 3
- Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), como Xpert MTB/RIF, para detección rápida 3, 6
Reporte de Resultados
- Los laboratorios deben reportar resultados positivos de baciloscopia dentro de 24 horas de la recolección 1
- Los cultivos positivos deben reportarse dentro de 24 horas de la notación del cultivo positivo 1
- Las pruebas de susceptibilidad a medicamentos deben realizarse en todos los aislamientos iniciales 1
Cuándo Proceder a Broncoscopia
Indicaciones para Broncoscopia
La broncoscopia flexible está indicada cuando no se puede obtener una muestra respiratoria mediante esputo inducido 1, 3
- La broncoscopia permite diferenciar la enfermedad tuberculosa de enfermedades alternativas 1
- Proporciona la oportunidad de obtener un diagnóstico presuntivo rápido mediante hallazgos histopatológicos consistentes con tuberculosis 1
- En la práctica clínica, se realiza lavado broncoalveolar (BAL) más cepillados para la mayoría de los pacientes 1
- Para pacientes en quienes es esencial un diagnóstico rápido, también se realiza biopsia transbronquial 1
Muestras Post-Broncoscopia
- Se deben recolectar muestras de esputo post-broncoscopia de todos los adultos con TB pulmonar sospechada que se someten a broncoscopia 1, 3
- Estas muestras pueden ser positivas incluso cuando las muestras de lavado broncoalveolar son negativas 3
Trampas Comunes y Advertencias Críticas
Limitaciones de las Pruebas Diagnósticas
- Una baciloscopia negativa NO excluye la enfermedad tuberculosa, ya que solo el 63% de los casos de TB confirmados por cultivo tienen baciloscopias positivas 1, 2, 3, 7
- Los resultados falsos negativos son comunes: aproximadamente el 14% de los casos confirmados de TB pulmonar tienen cultivos negativos 1, 2, 3
- La sospecha clínica debe guiar el manejo incluso con resultados negativos 2, 3, 7
Manejo de Pacientes con Alta Sospecha Clínica
- En pacientes con alta sospecha clínica, se debe iniciar terapia empírica con cuatro fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) incluso con baciloscopias negativas mientras se esperan los resultados del cultivo 7
- No retrasar el tratamiento en pacientes de alto riesgo mientras se esperan los resultados del cultivo, ya que esto conduce a la progresión de la enfermedad y transmisión continua 7
- Las muestras de esputo pueden contener inhibidores (3-7% de los casos) que causan resultados falsos negativos en NAAT 7
- Un solo resultado negativo de NAAT no debe excluir definitivamente la TB, especialmente cuando la sospecha clínica es moderada a alta 7
Consideraciones Especiales
- Para pacientes con TB miliar sospechada, el muestreo broncoscópico debe incluir cepillados bronquiales y/o biopsia transbronquial, ya que el rendimiento de los lavados es sustancialmente menor 1
- En pacientes con TB pleural, la inducción de esputo tiene un rendimiento del 52% incluso en aquellos sin anormalidades parenquimatosas pulmonares en la radiografía de tórax 4