What is the management approach for coronary autoregulation according to the American Heart Association (AHA) guidelines?

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Autorregulación Coronaria según las Guías AHA

La autorregulación coronaria es el mecanismo intrínseco mediante el cual las arterias coronarias mantienen un flujo sanguíneo miocárdico relativamente constante a pesar de cambios en la presión de perfusión coronaria, operando principalmente a través de control metabólico local cuando la tensión de oxígeno venoso coronario se mantiene cerca de 20 mmHg. 1

Mecanismo Fisiológico Fundamental

La autorregulación coronaria es un proceso complejo porque el corazón proporciona tanto el flujo sanguíneo como la presión para su propia perfusión 1. La presión aórtica no solo representa la presión de perfusión para la circulación coronaria, sino que también constituye la poscarga del ventrículo izquierdo 1.

Control Metabólico Local

  • El control vascular metabólico local es el factor dominante en la autorregulación coronaria, siendo responsable del ajuste del flujo según las demandas metabólicas del miocardio 1
  • Cuando el metabolismo miocárdico aumenta, la autorregulación coronaria ocurre a un nivel más alto de flujo 1
  • El equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico es crítico: la autorregulación efectiva solo se observa cuando la tensión de oxígeno venoso coronario está cerca del valor normal de aproximadamente 20 mmHg 1

Mecanismos No Involucrados

  • Actualmente existe poca evidencia de un mecanismo miogénico en la autorregulación coronaria 1
  • La adenosina tampoco parece estar involucrada en este proceso 1
  • La sustancia específica que media el control metabólico permanece desconocida 1

Implicaciones Clínicas en Enfermedad Coronaria Crónica

Disfunción de la Autorregulación

Las guías AHA/ACC 2023 reconocen que la disfunción de la autorregulación coronaria se manifiesta en varios endotipos de enfermedad coronaria 2:

Angina microvascular con alteraciones en:

  • Resistencia microvascular aumentada (IMR ≥25) que refleja incapacidad para aumentar el flujo coronario 2
  • Vasorelajación coronaria comprometida (CFR por termodilución <2.0), indicando incapacidad para aumentar el flujo coronario más de 2 veces el flujo en reposo 2
  • Capacidad microvasodilatadora reducida (relación de reserva resistiva <2.0), reflejando la capacidad vasodilatadora de la microcirculación 2

Evaluación Funcional Invasiva

Para pacientes con INOCA (isquemia con arterias coronarias no obstructivas), las guías AHA/ACC 2023 establecen criterios diagnósticos específicos basados en la función autorreguladora 2:

  • CFR <2.0 por termodilución: indica falla en la capacidad autorreguladora de aumentar el flujo 2
  • IMR ≥25: refleja resistencia microvascular elevada que impide la autorregulación adecuada 2
  • Relación de reserva resistiva <2.0: demuestra capacidad vasodilatadora microvascular comprometida 2

Manejo Terapéutico Basado en la Autorregulación

Para Disfunción Microvascular

Terapia de primera línea: Betabloqueadores (ej. carvedilol 6.25 mg dos veces al día, titulado progresivamente) para optimizar el balance entre suministro y demanda de oxígeno 2

Terapia basal para todos los pacientes:

  • Considerar aspirina, estatinas y terapia con IECA 2
  • Nitroglicerina sublingual según necesidad 2
  • Cesación de tabaquismo y cambios en estilo de vida 2

Para Vasoespasmo Epicárdico

Terapia de primera línea: Bloqueadores de canales de calcio (ej. verapamilo 40 mg dos veces al día, titulado progresivamente) que restauran la función vasodilatadora 2

Terapia de segunda línea: Agregar nitratos de acción prolongada (ej. mononitrato de isosorbida 10 mg dos veces al día) 2

Consideraciones Especiales

Efecto Gregg

Los cambios en la presión arterial coronaria resultan en alteraciones del metabolismo miocárdico debido al efecto Gregg, lo que complica la evaluación de la autorregulación 1. Este fenómeno debe considerarse al interpretar estudios de función coronaria.

Optimización del Balance Metabólico

La autorregulación coronaria efectiva requiere mantener el equilibrio crítico entre suministro y demanda de oxígeno miocárdico 1. Las intervenciones terapéuticas deben dirigirse a optimizar este balance, particularmente en pacientes con enfermedad coronaria crónica donde la autorregulación está comprometida 2.

References

1
Research

Coronary autoregulation.

Journal of hypertension. Supplement : official journal of the International Society of Hypertension, 1989

2
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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