Clasificación de Balthazar en Pancreatitis Aguda
Definición
La clasificación de Balthazar (Índice de Severidad por TC) es un sistema de puntuación que combina el grado de inflamación pancreática (0-4 puntos) con la extensión de necrosis (0-6 puntos) para obtener un puntaje total de 0-10, prediciendo directamente complicaciones y mortalidad en pancreatitis aguda. 1
El sistema se compone de dos elementos fundamentales que se suman:
Criterios Diagnósticos y Sistema de Puntuación
Grado TC (Inflamación Pancreática)
- Grado A (0 puntos): Páncreas normal 1
- Grado B (1 punto): Aumento de tamaño pancreático/edema 1
- Grado C (2 puntos): Inflamación pancreática más cambios extrapancreáticos leves (infiltración de grasa peripancreática) 1
- Grado D (3 puntos): Cambios extrapancreáticos severos incluyendo una colección líquida 1
- Grado E (4 puntos): Múltiples colecciones extrapancreáticas extensas y/o aire retroperitoneal 1
Puntuación de Necrosis
- Sin necrosis (0 puntos): Realce pancreático uniforme 1
- < 30% (2 puntos): Ausencia de realce en región(es) de la glándula equivalente al tamaño de la cabeza pancreática 1
- 30-50% (4 puntos): Ausencia de realce del 30-50% de la glándula 1
- > 50% (6 puntos): Ausencia de realce de más del 50% de la glándula 1
Correlación Pronóstica
El Índice de Severidad TC estratifica el riesgo de manera directa y cuantificable: 1
- Puntaje 0-3: 8% de complicaciones, 3% de mortalidad 1, 2
- Puntaje 4-6: 35% de complicaciones, 6% de mortalidad 1, 2
- Puntaje 7-10: 92% de complicaciones, 17% de mortalidad 1, 2
Visualización por Modalidades de Imagen
Tomografía Computarizada (Modalidad de Elección)
La TC con contraste endovenoso (TCCE) es la modalidad de imagen de elección para diagnóstico, estadificación y detección de complicaciones en pancreatitis aguda. 1
Protocolo Técnico Óptimo
- Escáner espiral o multicorte requerido para evaluación adecuada 1
- 500 ml de contraste oral administrado por boca o sonda nasogástrica previo al estudio 1, 3
- Fase inicial sin contraste IV para identificar niveles pancreáticos y demostrar extensión de cambios peripancreáticos 1
- 100 ml de contraste IV no iónico administrado a 3 ml/s mediante inyector automático 1
- Colimación delgada (≤5 mm) a través del lecho pancreático comenzando 40 segundos después del inicio de la inyección de contraste 1, 3
- Imágenes en fase venosa portal a los 65 segundos post-inyección para evaluar permeabilidad de venas peripancreáticas 3
Hallazgos por TC según Clasificación de Balthazar
Grado A: Páncreas con contornos normales, densidad homogénea, sin cambios peripancreáticos 1
Grado B: Aumento difuso o focal del tamaño pancreático, contornos pueden estar ligeramente irregulares, densidad glandular preservada 1
Grado C: Alteraciones en la densidad de la grasa peripancreática (infiltración), páncreas heterogéneo, puede haber engrosamiento de fascia anterior pararrenal 1
Grado D: Colección líquida única bien definida en espacio pararrenal anterior, transcavidad de los epiplones o espacio perirrenal 1
Grado E: Dos o más colecciones líquidas y/o presencia de gas en retroperitoneo (indica necrosis infectada) 1
Necrosis pancreática: Áreas de ausencia de realce (hipodensas) en fase arterial pancreática que persisten en fase venosa portal, indicando tejido no viable 1, 2
Momento Óptimo para TC
ADVERTENCIA CRÍTICA: Debe retrasarse la TCCE hasta al menos 72-96 horas (mínimo 4 días) después del inicio de los síntomas para evitar subestimar la extensión completa de la necrosis. 1, 2, 3
- La TCCE logra una tasa de detección general del 90% tempranamente, aproximándose al 100% de sensibilidad después de 4 días para necrosis pancreática 1, 2
- El proceso necrótico tarda al menos 4 días en desarrollarse completamente 1, 2
- La TC temprana puede subestimar la severidad final de la enfermedad 1
Resonancia Magnética
La RM es preferible a la TCCE en circunstancias específicas: 1, 2, 3
- Pacientes con alergia al contraste yodado 1, 2, 3
- Pacientes con insuficiencia renal (RM sin contraste) 1, 2, 3
- Pacientes jóvenes o embarazadas para minimizar exposición a radiación 1, 2, 3
- Identificación de material no licuado (detritus o tejido necrótico) 1, 2, 3
Hallazgos por RM
- Secuencias T1 con supresión grasa: Áreas de necrosis aparecen hipointensas comparadas con parénquima viable 1
- Secuencias T2: Colecciones líquidas hiperintensas, necrosis sólida con señal intermedia 1
- Post-contraste con gadolinio: Ausencia de realce indica necrosis, similar a TC 1
- Colangio-RM (CPRM): Sensibilidad 97.98% y especificidad 84.4% para coledocolitiasis, evitando necesidad de imagen invasiva en la mayoría de pacientes con sospecha de cálculos en vía biliar 1
Limitación importante: La RM es menos sensible que la TC para detectar gas en colecciones líquidas 1, 2
Ultrasonido
El ultrasonido NO puede reemplazar la TC para evaluar necrosis pancreática, pero tiene rol específico en evaluación etiológica. 4
- Indicación primaria: Debe realizarse al ingreso para determinar etiología biliar (cálculos, lodo biliar, obstrucción biliar) 1
- Limitaciones: Visualización pancreática frecuentemente limitada por gas intestinal superpuesto, no puede cuantificar necrosis ni aplicar clasificación de Balthazar 4
- Ultrasonido endoscópico (USE): Cuando US transabdominal no muestra cálculos y no hay evidencia de obstrucción biliar, USE o CPRM (no CPRE diagnóstica) deben usarse para detectar coledocolitiasis oculta 1
PET-CT
No existe evidencia en las guías actuales que respalde el uso rutinario de PET-CT para clasificación de Balthazar o manejo de pancreatitis aguda. La clasificación de Balthazar fue desarrollada y validada específicamente para TC con contraste convencional 1.
Radiografía Simple
Las radiografías simples de abdomen NO deben usarse para diagnóstico de pancreatitis aguda: los hallazgos son no confiables y no específicos (asa centinela, signo del corte del colon). 3
Etiología de Pancreatitis Aguda (Contexto para Imagen)
Las causas más comunes que requieren evaluación por imagen incluyen:
- Biliar (cálculos): Evaluación inicial con US, seguida de CPRM o USE si US negativo pero sospecha persiste 1
- Alcohólica: Diagnóstico clínico, imagen para complicaciones 1
- Hipertrigliceridemia: Triglicéridos séricos > 11.3 mmol/l (1000 mg/dl) indican etiología 1
- Otras: Cuando no se identifica causa obvia, CPRM o USE preferidos sobre CPRE diagnóstica 1
Diagnóstico Diferencial Radiológico
Al evaluar TC en sospecha de pancreatitis aguda, considerar:
- Perforación visceral: Presencia de neumoperitoneo libre (no retroperitoneal) 3
- Obstrucción intestinal: Dilatación de asas con niveles hidroaéreos, sin cambios pancreáticos 3
- Isquemia mesentérica: Engrosamiento de pared intestinal, neumatosis, gas en vena porta 3
- Adenocarcinoma pancreático: Masa focal con realce heterogéneo, obstrucción ductal, atrofia distal 3
- Colecistitis aguda: Engrosamiento de pared vesicular, líquido pericolecístico, sin cambios pancreáticos primarios 3
Trampa Crítica a Evitar
NUNCA solicitar TC sin contraste endovenoso para evaluación de pancreatitis: proporciona información subóptima y no puede detectar ni cuantificar necrosis pancreática de manera confiable. 1, 2, 3
- Meta-análisis reciente de >100,000 pacientes no encontró evidencia de que el contraste cause lesión renal aguda, necesidad de terapia de reemplazo renal o aumento de mortalidad 1, 2, 3
- Preocupaciones sobre exacerbación de necrosis o insuficiencia renal por contraste no están respaldadas por evidencia actual 1
Estrategia de Seguimiento por Imagen
Enfermedad Leve (Índice de Severidad TC 0-2)
Realizar TC repetida SOLAMENTE si el estado clínico cambia sugiriendo nuevas complicaciones. 2, 3
Enfermedad Moderada-Severa (Índice de Severidad TC 3-10)
Obtener TC adicionales SOLAMENTE si el paciente se deteriora o no muestra mejoría continua esperada. 2, 3
- Las TC repetidas frecuentes aumentan la dosis total de radiación y tienen efecto limitado en la toma de decisiones subsecuente 1
Recomendaciones Prácticas
Al solicitar TC para pancreatitis aguda, especificar "protocolo de páncreas" o "imagen pancreática dedicada" para asegurar técnica bifásica apropiada. 3
- Los protocolos bifásicos tienen sensibilidad superior para patología pancreática 3
- Incluir tanto fase sin contraste como fase pancreática (40-50 segundos) y fase venosa portal (65 segundos) 1, 3
Para pacientes con Índice de Severidad TC ≥7, anticipar: 1
- 92% de probabilidad de complicaciones (necrosis infectada, abscesos, pseudoquistes, trombosis vascular)
- 17% de mortalidad
- Probable necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos
- Posible necesidad de intervención (drenaje, necrosectomía)
Superioridad del Score de Balthazar: Estudios demuestran que el score de Balthazar es superior a otros sistemas de puntuación (Ranson, APACHE II y III) para predecir severidad de pancreatitis aguda y necrosis pancreática, aunque Ranson y APACHE tienen desempeño ligeramente mejor para predicción de falla orgánica. 5