When is jaundice considered normal and when does it become a concern in a term newborn with no underlying medical conditions and a birth weight over 2.5 kg?

Ictericia Normal vs Patológica en Recién Nacidos a Término

Cuándo la Ictericia es SIEMPRE Patológica

La ictericia que aparece en las primeras 24 horas de vida es SIEMPRE patológica y requiere medición inmediata de bilirrubina sérica total (BST) o bilirrubina transcutánea (BTC) con evaluación urgente para enfermedad hemolítica y otras causas graves. 1, 2, 3

Puntos Críticos sobre Ictericia en las Primeras 24 Horas:

• Un recién nacido puede aparecer ictérico con bilirrubina de 5 mg/dL a las 23 horas y 59 minutos y ser normal, pero ese mismo nivel de 5 mg/dL a las 10 horas de vida es casi ciertamente patológico 4
• Las causas más comunes incluyen enfermedad hemolítica isoinmune (incompatibilidad ABO o Rh), deficiencia de G6PD, sepsis, y hematomas significativos o cefalohematoma 2, 3
• Nunca confíe en la estimación visual de la ictericia—siempre obtenga mediciones objetivas de BST o BTC, especialmente en lactantes con pigmentación oscura 1, 2, 3

Ictericia Fisiológica Normal

La ictericia fisiológica típicamente:

• Aparece después de las primeras 24 horas de vida (usualmente días 2-4) 5
• Se resuelve espontáneamente en 1-2 semanas 5
• Ocurre en aproximadamente 50% de recién nacidos a término y 80% de prematuros 5
• Progresa de forma cefalocaudal (cara → tronco → extremidades) 1

Evaluación Obligatoria Según Edad

Monitoreo de Rutina:

• Todos los recién nacidos deben ser evaluados para ictericia al menos cada 8-12 horas cuando se miden signos vitales 1, 3
• Toda medición de bilirrubina debe interpretarse según la edad del lactante en horas, no en días, utilizando nomogramas hora-específicos 1, 2

Cuándo Medir Bilirrubina Objetivamente:

• Siempre si la ictericia aparece en las primeras 24 horas 1, 2
• Si la ictericia parece excesiva para la edad del lactante 1
• Si hay cualquier duda sobre el grado de ictericia 1

Ictericia Prolongada que Requiere Evaluación

Todo lactante que permanece ictérico más allá de las 3 semanas de edad debe tener medición de bilirrubina total y directa/conjugada para identificar colestasis. 1, 6

Protocolo para Ictericia Prolongada:

• A las 2 semanas: verificar que el tamizaje metabólico neonatal para hipotiroidismo sea normal y preguntar sobre el color de orina y heces 4
• Si las heces son pálidas o la orina es amarillo oscuro, medir bilirrubina directa inmediatamente para descartar colestasis 4
• A las 3 semanas: medición obligatoria de bilirrubina total y directa/conjugada, independientemente de los síntomas 1, 4
• Aproximadamente 1 de cada 3 lactantes amamantados normales todavía estará clínicamente ictérico a las 2 semanas (ictericia por leche materna), pero esto es bilirrubina indirecta 4

Evaluación de Laboratorio Completa

Cuando la bilirrubina está elevada o aumenta rápidamente, obtenga:

• Tipo de sangre y prueba de Coombs directa (del lactante y la madre) 1, 2, 6
• Biometría hemática completa con frotis periférico 1, 2
• Recuento de reticulocitos 1, 2
• Nivel de G6PD (especialmente en lactantes de ascendencia griega, turca, sarda, nigeriana, o judíos sefardíes) 1, 4
• Bilirrubina directa o conjugada 1, 2

Trampa Crítica con G6PD:

Los niveles de G6PD pueden estar falsamente elevados durante hemólisis activa—un nivel normal no descarta deficiencia de G6PD en un neonato con hemólisis, y se necesita repetir la prueba a los 3 meses si hay sospecha fuerte 2

Factores de Riesgo que Modifican Umbrales de Tratamiento

Los siguientes factores bajan los umbrales para fototerapia:

• Edad gestacional 35-37 semanas 2, 3, 6
• Enfermedad hemolítica 2, 3, 6
• Deficiencia de G6PD 2, 3, 6
• Sepsis 2, 3, 6
• Acidosis 2, 3, 6
• Albúmina <3.0 g/dL 2, 6

No trate a lactantes de 35-37 semanas como si fueran de término completo—son cuatro veces más propensos a tener bilirrubina sérica >13 mg/dL que los de 40 semanas. 4

Evaluación de Riesgo Antes del Alta

Antes del alta, todo recién nacido debe ser evaluado para riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave mediante:

• Medición de BST o BTC pre-alta graficada en el nomograma de Bhutani 1, 2
• Evaluación de factores de riesgo clínicos 1
• Los lactantes con BST/BTC en la zona de alto riesgo (>percentil 95) requieren seguimiento dentro de 24 horas del alta 2

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca dé de alta a un lactante con ictericia en las primeras 24 horas sin medición objetiva de bilirrubina y plan de seguimiento claro 2, 3
• No reste la bilirrubina directa de la bilirrubina total al tomar decisiones sobre fototerapia 2, 6
• No suplemente a lactantes amamantados con agua o agua con dextrosa 2
• No use "dosis homeopáticas" de fototerapia—use dosis terapéuticas adecuadas 4
• No ignore la falta de respuesta a fototerapia—debe haber una razón, considere proceso hemolítico no reconocido 4