What are the perioperative recommendations for a patient with a glomus (carotid body) tumor undergoing surgery?

Recomendaciones Perioperatorias en Glomus Carotídeo

Evaluación Preoperatoria Obligatoria

La resección quirúrgica completa es el tratamiento definitivo para tumores del cuerpo carotídeo, pero requiere una evaluación preoperatoria exhaustiva que incluya medición de metanefrinas plasmáticas o urinarias, examen completo de nervios craneales con laringoscopia, y angiografía con embolización para tumores >4 cm. 1, 2

Evaluación Bioquímica

• Medir metanefrinas y normetanefrinas plasmáticas o urinarias antes de cualquier intervención para detectar secreción de catecolaminas 2
• Si hay secreción hormonal confirmada, iniciar alfabloqueantes 10-14 días antes de la cirugía; los bloqueadores de canales de calcio son una alternativa 2

Evaluación Neurológica

• Realizar examen completo de nervios craneales VII-XII preoperatorio, incluyendo: movimiento facial simétrico, audiograma, evaluación de disfagia, laringoscopia flexible, elevación del paladar, elevación del hombro y movilidad de la lengua 3
• La laringoscopia preoperatoria es obligatoria para documentar la función de las cuerdas vocales 3, 1

Evaluación Vascular

• La angiografía por TC o RM es necesaria para evaluar el tamaño tumoral, relación con estructuras circundantes e invasión vascular 4
• La angiografía por sustracción digital proporciona información crítica sobre el suministro sanguíneo, extensión del crecimiento alrededor de la arteria carótida, flujo colateral y necesidad potencial de sacrificio carotídeo 4

Embolización Preoperatoria

La embolización preoperatoria debe realizarse para tumores del cuerpo carotídeo >4 cm (algunos centros usan 2 cm como umbral) o tumores Shamblin III, seguida de cirugía dentro de 48 horas. 1, 4

Indicaciones Específicas

• Tumores grandes (>4 cm) o localmente invasivos 1
• Paragangliomas yugulares 1
• Tumores Shamblin III con alto riesgo de sangrado 4

Beneficios Documentados

• Minimiza la pérdida sanguínea intraoperatoria y disminuye el tiempo quirúrgico 4
• Mejora la visualización del campo quirúrgico y disminuye el riesgo para nervios craneales adyacentes 4
• Puede reducir el riesgo de recurrencia tumoral 4

Precauciones Críticas

• Identificar anastomosis intracraneales antes de la embolización para evitar accidente cerebrovascular o hemorragia intracerebral 4
• Documentar anastomosis entre ramas de la carótida externa y circulación posterior 4
• Realizar cateterización selectiva de ramas carotídeas externas e internas, ya que los tumores del cuerpo carotídeo son casi universalmente irrigados por ramas de la arteria faríngea ascendente 4

Prueba de Oclusión con Balón

Realizar prueba de oclusión con balón cuando las lesiones rodean la arteria carótida interna o cuando podría ser necesario el sacrificio y reconstrucción carotídea. 1, 4

• Esta prueba evalúa la circulación colateral intracraneal adecuada antes de considerar el sacrificio carotídeo 4
• El stenting o sacrificio carotídeo con reconstrucción solo debe usarse en circunstancias selectas y únicamente en pacientes con circulación colateral intracraneal adecuada 4

Planificación Quirúrgica Según Clasificación de Shamblin

Tumores Shamblin I y II (<5 cm)

• La disección subadventicial con técnica roma es el estándar 4, 5
• Estos tumores tienen tasas más altas de control local y menor riesgo de neuropatía craneal (14% para tumores <5 cm) 3, 4
• No requieren colaboración vascular rutinaria 5

Tumores Shamblin III (>5 cm)

• Requieren colaboración con cirugía vascular para posible sacrificio carotídeo y reconstrucción 3, 1
• El riesgo de neuropatía craneal aumenta significativamente (67% para tumores >5 cm) 3, 4
• Puede requerirse resección de la arteria carótida común distal y carótida interna proximal con interposición de injerto sintético de politetrafluoroetileno 5
• La neurocirugía debe estar disponible para lesiones de base de cráneo con extensión intracraneal 3

Consideraciones Especiales para Tumores Bilaterales

Para tumores carotídeos bilaterales, realizar resecciones escalonadas con varios meses de diferencia para permitir compensación y evitar parálisis nerviosas bilaterales y falla barorrefleja. 4

Algoritmo de Decisión para Tumores Bilaterales

• Si existe neuropatía craneal preoperatoria en un lado: operar el lado con neuropatía existente y observar o radiar el lado contralateral 3
• Si no hay déficit nervioso preoperatorio: resecar el tumor más pequeño primero (menor riesgo para nervios craneales) 3, 4
• Si ocurre déficit postoperatorio: observar o radiar la lesión contralateral 3, 4
• Esperar varios meses entre resecciones para permitir compensación y evitar falla barorrefleja 3, 4

Manejo de Enfermedad Multifocal

Los paragangliomas retroperitoneales funcionantes deben resecarse como prioridad inicial en pacientes con enfermedad multifocal que incluya paragangliomas de cabeza y cuello. 3

• Realizar evaluación preoperatoria completa con medicina nuclear para detectar multifocalidad 3
• Los tumores bioquímicamente positivos (principalmente retroperitoneales) deben resecarse antes de otras intervenciones quirúrgicas 3

Técnica Quirúrgica Intraoperatoria

Instrumentación

• Uso intraoperatorio de cauterio mono/bipolar transoral y clips vasculares para tumores con alto riesgo de sangrado 4
• La disección debe realizarse en el plano subadventicial para tumores Shamblin I y II 4, 5

Reconstrucción Vascular

• Para tumores Shamblin III con invasión carotídea: considerar resección con interposición de injerto de PTFE de 6 mm entre carótida común y carótida interna 5
• La arteria carótida externa puede anastomosarse al injerto de forma término-terminal 5

Vigilancia Postoperatoria Inmediata

Examen Neurológico

• Repetir examen completo de nervios craneales y laringoscopia inmediatamente después de la cirugía 3, 1
• En caso de parálisis del nervio facial postoperatoria, priorizar la protección corneal para evitar queratitis por exposición o abrasión corneal 3

Complicaciones Tempranas a Vigilar

• Trombosis de arteria carótida interna en el período postoperatorio temprano (puede requerir trombectomía urgente) 5
• Parálisis de cuerdas vocales (especialmente en tumores vagales donde la resección resulta por defecto en sacrificio del nervio vago) 3
• Síndrome de falla barorrefleja en pacientes con resección bilateral 5

Vigilancia a Largo Plazo

Realizar medición de metanefrinas a las 2-6 semanas postoperatorias para excluir enfermedad residual, seguido de mediciones anuales de metanefrinas con imágenes solo si están elevadas. 2

Protocolo de Seguimiento

• Vigilancia de por vida dado el riesgo de recurrencia tardía 2
• Imágenes cada 6 meses durante el primer año, luego anualmente para pacientes con mutaciones SDHB, enfermedad extra-adrenal o características malignas 2
• Las tasas de crecimiento mediano en estas lesiones pueden ser tan bajas como 1.0 mm/año con tiempo de duplicación mediano de 4.2-5.7 años 3

Advertencias Críticas

Riesgo de Neuropatía Craneal

• Las neuropatías craneales nuevas son comunes después de la intervención quirúrgica, con tasas particularmente altas en paragangliomas yugulares con extensión intracraneal, tumores del cuerpo carotídeo grandes y/o invasivos 3
• Incluso en lesiones observadas, se observan déficits nuevos o progresivos en 30-33% de los pacientes 3
• Las neuropatías que causan disfagia, aspiración o parálisis facial pueden prolongar la hospitalización y recuperación con efecto profundo en la calidad de vida 3

Tumores Vagales

• Los paragangliomas vagales presentan un desafío especial ya que la resección resulta por defecto en sacrificio del nervio vago y parálisis de cuerda vocal resultante 3
• Nunca operar lesiones bilaterales ya que la parálisis bilateral de cuerdas vocales frecuentemente requiere traqueostomía 3
• La intervención quirúrgica generalmente solo se realiza después de que la cuerda vocal ya está inmóvil 3

Pacientes con Reserva Pulmonar Comprometida

• Evaluar cuidadosamente la función de deglución y reserva pulmonar ya que puede resultar disfagia significativa y aspiración por daño o sacrificio de nervios craneales inferiores 3
• En estas poblaciones, un período de observación parece razonable y justificado dado que estas lesiones son típicamente benignas e indolentes 3