What are the contraindications for Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) in patients with severe, life-threatening conditions?

Contre-indications de l'ECMO

L'ECMO est contre-indiquée de manière absolue chez les patients présentant une coagulopathie incontrôlée ou une hémorragie intracrânienne sévère nécessitant une anticoagulation systémique. 1

Contre-indications Absolues

Les situations suivantes excluent formellement l'utilisation de l'ECMO:

• Hémorragie intracrânienne active ou sévère - L'anticoagulation obligatoire pour l'ECMO aggrave le saignement cérébral avec un risque de mortalité élevé 1, 2
• Coagulopathie incontrôlée - L'impossibilité d'administrer une anticoagulation sécuritaire rend l'ECMO impraticable 1
• Contre-indication absolue à l'anticoagulation - Toute condition empêchant l'anticoagulation systémique exclut l'ECMO 3, 4

Contre-indications Relatives

Ces situations nécessitent une évaluation multidisciplinaire approfondie avant d'envisager l'ECMO:

Facteurs liés au patient

• Âge avancé - Les patients âgés ont des résultats significativement moins favorables 1
• Lésion cérébrale irréversible sévère - L'absence de potentiel de récupération neurologique significative contre-indique l'ECMO 1
• Cancer métastatique non traitable - Le pronostic global défavorable rend l'ECMO futile 1
• Dysfonction multi-organique sévère - Un score SOFA > 15 est associé à une mortalité prohibitive 1

Facteurs temporels

• Ventilation mécanique prolongée > 7-9.6 jours - La durée prolongée avant l'ECMO est associée à des résultats significativement moins favorables et constitue un critère d'exclusion 3, 4, 1
• Délai > 7 jours depuis le début de l'insuffisance respiratoire - L'initiation tardive de l'ECMO réduit les résultats optimaux 3, 4

Conditions spécifiques selon le type d'ECMO

Pour VV-ECMO (support respiratoire isolé):

• Dysfonction cardiaque nécessitant un support hémodynamique - Ces patients nécessitent plutôt une VA-ECMO 4
• Choc cardiogénique - Le VV-ECMO ne fournit pas de support circulatoire 3

Pour VA-ECMO (support cardiopulmonaire):

• Insuffisance respiratoire isolée avec fonction cardiaque adéquate - Le VV-ECMO est préférable pour éviter les complications de la VA-ECMO 3

Considérations Institutionnelles Critiques

L'ECMO ne devrait être réalisée que dans des centres répondant à ces critères stricts:

• Volume minimal de 20-25 cas d'ECMO par an - Les centres à volume élevé ont des résultats significativement meilleurs 3, 4
• Équipe multidisciplinaire disponible 24h/24, 7j/7 - Incluant médecins, infirmières, perfusionnistes et spécialistes ECMO 3, 4
• Ratio infirmière-patient de 1:1 à 1:2 maximum - Pour assurer une surveillance adéquate 3, 4
• Courbe d'apprentissage d'au moins 20 cas - Nécessaire pour établir la compétence 3

Complications Majeures Justifiant la Prudence

Complications hémorragiques

• 37% des patients VV-ECMO et 75.3% des patients VA-ECMO présentent des complications hémorragiques 3, 4
• Hémorragie intracrânienne survient chez jusqu'à 6% des patients - Associée à une mortalité élevée 1, 2
• Syndrome de von Willebrand acquis (AVWS) - Se développe chez presque tous les patients ECMO en quelques heures, contribuant aux complications hémorragiques 3, 4

Complications thrombotiques

• 42% des patients VV-ECMO présentent des événements thrombotiques malgré l'anticoagulation 3, 4
• 21% des patients présentent à la fois des complications hémorragiques et thrombotiques 3, 4

Algorithme de Décision Clinique

Étape 1: Exclure les contre-indications absolues (hémorragie intracrânienne, coagulopathie incontrôlée) 1

Étape 2: Évaluer les contre-indications relatives:

• Score SOFA > 15 1
• Ventilation mécanique > 7-9.6 jours 3, 4, 1
• Lésion cérébrale irréversible 1

Étape 3: Confirmer que les thérapies conventionnelles ont été optimisées:

• Ventilation protectrice pulmonaire 3, 4
• Décubitus ventral 3, 4
• Blocage neuromusculaire 3
• PEEP élevée 3

Étape 4: Vérifier la disponibilité d'un centre ECMO avec volume adéquat (≥20-25 cas/an) 3, 4

Étape 5: Confirmer une étiologie potentiellement réversible avec pronostic de récupération 3, 2

Pièges Critiques à Éviter

• Ne jamais utiliser l'ECMO comme thérapie de "sauvetage" tardif après > 7-9.6 jours de ventilation mécanique - Les résultats sont significativement moins favorables 3, 4, 1
• Ne jamais initier l'ECMO sans optimisation préalable des thérapies conventionnelles - La ventilation protectrice et le décubitus ventral doivent être tentés d'abord 3, 4
• Ne jamais utiliser le tPA pour un AVC ischémique aigu chez un patient sous ECMO - Le risque hémorragique est prohibitif 2, 4
• Ne jamais considérer l'ECMO dans un centre à faible volume (< 20 cas/an) - La mortalité est significativement plus élevée 3, 4
• Ne jamais utiliser l'ECMO chez des patients "non sauvables" - L'intervention est trop coûteuse et intensive en ressources pour être éthique sans objectif de "pont vers la récupération" 1