Manejo de las Bronquiectasias
Enfoque Terapéutico Principal
El manejo de las bronquiectasias debe centrarse en cuatro pilares fundamentales: técnicas de aclaramiento de las vías respiratorias, tratamiento de la infección bacteriana crónica, control de la inflamación neutrofílica, y prevención de exacerbaciones para reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida. 1, 2, 3
Objetivos del Tratamiento
Los objetivos primarios son prevenir exacerbaciones, reducir la carga de síntomas, mejorar la calidad de vida y prevenir la progresión de la enfermedad (deterioro de la función pulmonar y mortalidad). 1, 2, 3
Confirmación Diagnóstica
- La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) sin contraste es el estándar de oro para confirmar la dilatación bronquial permanente y establecer el diagnóstico. 1, 3
- Todos los pacientes deben someterse a una evaluación etiológica exhaustiva que incluya: hemograma completo, cuantificación de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgE, IgM), pruebas para aspergilosis broncopulmonar alérgica, y cultivo de esputo para bacterias, micobacterias y hongos. 3, 4
Manejo No Farmacológico (Primera Línea)
Técnicas de Aclaramiento de las Vías Respiratorias
Todos los pacientes con tos productiva crónica o dificultad para expectorar deben ser instruidos en técnicas de aclaramiento de las vías respiratorias por un fisioterapeuta respiratorio capacitado. 1, 2, 3
- Las técnicas incluyen: ciclo activo de respiración, drenaje postural, y dispositivos manuales o mecánicos. 3
- Las sesiones deben durar 10-30 minutos, realizadas una o dos veces al día. 3
- Este es el error clínico más común: la subutilización de estas técnicas a pesar de la evidencia sólida de su beneficio. 1, 2
Rehabilitación Pulmonar
- Los pacientes con capacidad de ejercicio deteriorada deben participar en programas de rehabilitación pulmonar (recomendación fuerte con evidencia de alta calidad). 1, 3
- Los beneficios incluyen: mejora de la capacidad de ejercicio, reducción de síntomas de tos, mejora de la calidad de vida y disminución de la frecuencia de exacerbaciones. 3
Manejo Farmacológico
Tratamiento de Exacerbaciones
- Las exacerbaciones deben tratarse con 14 días de antibióticos para reducir el riesgo de fracaso terapéutico y mejorar los resultados. 1, 3
- Seleccionar antibióticos basándose en resultados previos de cultivos de esputo. 3
- Obtener cultivos de esputo antes de iniciar antibióticos siempre que sea posible. 3
Antibióticos a Largo Plazo
Considerar antibióticos a largo plazo solo para pacientes con ≥3 exacerbaciones por año, y únicamente después de optimizar el aclaramiento de las vías respiratorias y tratar causas subyacentes modificables. 1, 3
Para Infección Crónica por Pseudomonas aeruginosa:
- El tratamiento de primera línea son antibióticos inhalados a largo plazo (colistina o gentamicina). 1, 2, 3
- Esto es crítico porque la infección por P. aeruginosa confiere un riesgo de mortalidad 3 veces mayor, riesgo de hospitalización 7 veces mayor, y una exacerbación adicional por año. 5, 1, 3
Para Pacientes sin Pseudomonas aeruginosa:
Broncodilatadores y Corticosteroides Inhalados
- No ofrecer rutinariamente broncodilatadores de acción prolongada a todos los pacientes con bronquiectasias. 3
- No ofrecer rutinariamente corticosteroides inhalados a menos que exista asma o EPOC comórbida. 3, 4
Inmunizaciones
Todos los pacientes con bronquiectasias deben recibir vacunación anual contra la influenza y vacunación antineumocócica para prevenir infecciones y complicaciones. 1, 3
Manejo Quirúrgico
- No ofrecer tratamientos quirúrgicos excepto para pacientes con enfermedad localizada y alta frecuencia de exacerbaciones a pesar de la optimización de todos los demás aspectos del manejo. 1, 3
- La cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) es preferible a la cirugía abierta para preservar mejor la función pulmonar y reducir la cicatrización. 3
Trasplante Pulmonar
- Considerar la derivación para trasplante en pacientes con bronquiectasias de ≤65 años si el FEV1 es <30% con inestabilidad clínica significativa o deterioro respiratorio progresivo rápido a pesar del manejo médico óptimo. 1, 3
Factores Pronósticos
- La mortalidad es mayor en pacientes con exacerbaciones frecuentes y graves, infección por Pseudomonas aeruginosa, y comorbilidades como EPOC. 1, 2, 4
- La disnea es uno de los predictores más fuertes de mortalidad. 5, 1
- La tasa de mortalidad ajustada por edad es de 1437.7 por 100,000. 5
- Hasta 30% de mortalidad al año de seguimiento después de sufrir una exacerbación, particularmente con EPOC comórbida. 5, 1
Trampas Clínicas Clave a Evitar
- No identificar y tratar agresivamente la infección por P. aeruginosa dado su impacto dramático en los resultados (aumento de 3 veces en mortalidad, 7 veces en hospitalización). 1, 2
- Evaluación etiológica inadecuada que omite causas tratables como inmunodeficiencia o aspergilosis broncopulmonar alérgica. 1, 2
- Extrapolar tratamientos de bronquiectasias por fibrosis quística, ya que las respuestas al tratamiento son diferentes. 5, 1
- Usar DNasa humana recombinante (dornasa alfa) en bronquiectasias no relacionadas con fibrosis quística, lo cual puede empeorar los resultados. 1
- Prescribir rutinariamente corticosteroides inhalados sin asma o EPOC comórbida. 1
Monitoreo y Seguimiento
- El monitoreo regular de patógenos en esputo es esencial, especialmente cuando se usan antibióticos a largo plazo. 3
- Monitorear toxicidad farmacológica, particularmente con macrólidos y aminoglucósidos inhalados. 3
- Evaluación anual por fisioterapeuta respiratorio para optimizar el régimen de aclaramiento de las vías respiratorias. 3