What is the recommended treatment approach for a patient presenting with coronary syndrome according to the 2025 American Heart Association (AHA) guidelines?

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Guía AHA 2025 para Síndrome Coronario Agudo

Los pacientes con síndrome coronario agudo deben recibir terapia antiagregante plaquetaria dual (aspirina más inhibidor P2Y12), anticoagulación parenteral, estatinas de alta intensidad, y revascularización coronaria urgente según el tipo de presentación (ICP primaria dentro de 90-120 minutos para STEMI, estrategia invasiva temprana dentro de 24 horas para NSTE-ACS de alto riesgo). 1

Evaluación Inicial y Diagnóstico

Electrocardiograma

  • Realizar ECG de 12 derivaciones inmediatamente (dentro de 10 minutos del primer contacto médico) para distinguir entre STEMI y NSTE-ACS 1
  • STEMI se define por elevación del ST ≥1 mm en ≥2 derivaciones contiguas anatómicamente (excepto V2-V3 donde se requiere ≥2 mm en hombres ≥40 años, ≥2.5 mm en hombres <40 años, y ≥1.5 mm en mujeres) 1
  • NSTE-ACS se caracteriza por depresión del ST ≥0.5 mm, inversión de onda T >1 mm en ≥2 derivaciones contiguas, o elevación transitoria del ST 1

Biomarcadores Cardíacos

  • Obtener troponina cardíaca de alta sensibilidad con protocolo rápido a las 0 y 1 hora (pruebas adicionales a las 3-6 horas si no es concluyente) 2
  • Troponina elevada sin elevación del ST sugiere NSTE-ACS 1, 3

Evaluación de Función Ventricular

  • Realizar ecocardiografía para evaluar FEVI, volúmenes, función diastólica, y anomalías del movimiento de la pared regional antes del alta hospitalaria 1

Estratificación de Riesgo y Momento de Estrategia Invasiva

Estrategia Invasiva Inmediata (<2 horas)

  • Inestabilidad hemodinámica o choque cardiogénico 2
  • Dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico 2
  • Complicaciones mecánicas del infarto 2

Estrategia Invasiva Temprana (<24 horas)

  • Cambios dinámicos recurrentes del ST o T, particularmente con elevación intermitente del ST 2
  • Puntuación GRACE >140 2

Manejo de STEMI

Reperfusión

  • ICP primaria debe realizarse con objetivo de tiempo primer contacto médico-dispositivo ≤90 minutos (presentación directa) o ≤120 minutos (transferencia) para mejorar supervivencia 1
  • Si ICP no es posible dentro de 120 minutos, administrar terapia fibrinolítica con objetivo puerta-lisis <30 minutos, seguida de transferencia urgente para angiografía 1, 4
  • Preferir acceso radial sobre femoral para reducir sangrado, complicaciones vasculares y muerte 5, 2

Revascularización Completa

  • Estrategia de revascularización completa está recomendada en pacientes con STEMI y enfermedad multivaso 5
  • ICP de estenosis no culpables significativas puede realizarse en procedimiento único o por etapas, con preferencia hacia ICP multivaso en procedimiento único 5
  • En choque cardiogénico, revascularización de emergencia del vaso culpable está indicada, pero ICP rutinaria de arterias no relacionadas con el infarto durante el procedimiento no está recomendada 5, 2

Manejo de NSTE-ACS

Estrategia Invasiva

  • Angiografía coronaria invasiva temprana y revascularización percutánea o quirúrgica dentro de 24-48 horas en pacientes de alto riesgo sin contraindicaciones reduce mortalidad de 6.5% a 4.9% 4
  • Imagen intracoronaria está recomendada para guiar ICP en pacientes con lesiones coronarias complejas 5, 2

Terapia Farmacológica

Terapia Antiagregante Plaquetaria Dual

  • Aspirina dosis inicial 150-300 mg formulación no entérica, seguida de 75-100 mg/día 2
  • Inhibidor P2Y12 (además de aspirina por 12 meses a menos que esté contraindicado): 5, 2
    • Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) es la opción preferida para todos los pacientes con riesgo moderado a alto de eventos isquémicos 5, 2
    • Prasugrel (60 mg dosis de carga, 10 mg dosis diaria) está recomendado en pacientes que proceden a ICP sin contraindicaciones 5, 2
    • Evitar prasugrel en pacientes con historia de ACV o AIT debido a riesgo aumentado de eventos cerebrovasculares 5
    • Clopidogrel (300 mg dosis de carga, 75 mg diarios) es alternativa cuando ticagrelor o prasugrel están contraindicados 6

Advertencia importante: Aproximadamente 2% de blancos, 4% de negros y 14% de asiáticos son metabolizadores pobres de CYP2C19, lo que reduce significativamente la eficacia de clopidogrel 6

Anticoagulación

  • Fondaparinux (2.5 mg diarios subcutáneo) es la opción preferida 2
  • Alternativas incluyen enoxaparina (1 mg/kg dos veces al día subcutáneo) o heparina no fraccionada (bolo IV 60-70 UI/kg seguido de infusión 12-15 UI/kg/h) 2
  • Bivalirudin está indicado solo en pacientes con estrategia invasiva planificada 2

Terapia con Estatinas

  • Iniciar estatinas de alta intensidad lo más pronto posible y mantener a largo plazo 2
  • Obtener panel lipídico en ayunas 4-8 semanas después de iniciar o ajustar terapia hipolipemiante 1

Betabloqueadores

  • Administrar si hay taquicardia o hipertensión sin signos de insuficiencia cardíaca 2
  • Continuar a largo plazo, especialmente en pacientes con función VI reducida 2

Inhibidores de la ECA

  • Recomendados en pacientes con disfunción sistólica VI, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes 2

Nitratos

  • Recomendados para alivio sintomático en dolor torácico persistente o recurrente 2

Protección Gastrointestinal

  • Inhibidor de bomba de protones está recomendado en pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal 5, 2

Consideraciones Especiales

Choque Cardiogénico

  • En pacientes seleccionados con choque cardiogénico relacionado con infarto agudo de miocardio, el uso de bomba de flujo microaxial es razonable para reducir mortalidad 5
  • Atención cuidadosa al acceso vascular y destete del soporte 5

Anemia

  • Transfusión de glóbulos rojos para mantener hemoglobina de 10 g/dL puede ser razonable en pacientes con SCA y anemia aguda o crónica que no están sangrando activamente 5

Transición de Terapia Antiagregante

  • En pacientes que han tolerado DAPT con ticagrelor, transición a monoterapia con ticagrelor está recomendada ≥1 mes después de ICP 5, 2
  • Para pacientes que requieren anticoagulación a largo plazo, descontinuar aspirina 1-4 semanas después de ICP con uso continuado de inhibidor P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) 5

Manejo al Alta y Prevención Secundaria

Rehabilitación Cardíaca

  • Los pacientes con SCA deben ser referidos a programa de rehabilitación cardíaca ambulatoria antes del alta hospitalaria para reducir muerte, IM, readmisiones hospitalarias y mejorar estado funcional y calidad de vida 1
  • Programa de rehabilitación cardíaca basado en casa es alternativa razonable a programa basado en centro para mejorar estado funcional y calidad de vida 1

Educación del Paciente al Alta

Debe incluir 1:

  • Razón de hospitalización (explicar motivo de admisión, pruebas diagnósticas, resultados procedimentales)
  • Discusión personalizada de modificaciones de estilo de vida (Life's Essential 8 de AHA)
  • Medicamentos (instrucciones escritas y verbales incluyendo propósito, dosis, frecuencia, efectos adversos potenciales; importancia de adherencia)
  • Manejo de síntomas (qué monitorear y acciones a tomar si los síntomas recurren, incluyendo a quién llamar)
  • Retorno a rutina diaria (cuándo reanudar actividad física, actividad sexual, trabajo y viajes)
  • Consideraciones psicosociales (diálogo abierto sobre síntomas de depresión y ansiedad)
  • Cuidado de seguimiento (citas futuras con cardiología, rehabilitación cardíaca, pruebas adicionales post-alta)

Evaluación de FEVI

  • Evaluación de FEVI está recomendada antes del alta hospitalaria para guiar terapia y estratificación de riesgo 1

Vacunación

  • Evaluar si las vacunaciones están actualizadas (ej., influenza) 1

Barreras Sociales

  • Evaluar y abordar barreras para obtener y tomar medicamentos prescritos, incluyendo referencia a programas de asistencia farmacéutica o trabajador social según sea apropiado 1
  • Evaluar y abordar barreras para asistir a rehabilitación cardíaca, incluyendo viabilidad de rehabilitación cardíaca basada en casa o híbrida 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Management of Acute Coronary Syndrome

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

5
Guideline

Acute Coronary Syndrome Management Guidelines

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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