Infecciones del Aparato Respiratorio en Pediatría
1. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Etiología
Los virus son responsables de hasta el 80% de los casos en menores de 2 años, mientras que las bacterias predominan en niños mayores. 1
- Patógenos virales: Virus respiratorio sincitial (VRS) es el más frecuente (hasta 40% en menores de 2 años), seguido por adenovirus, bocavirus, metapneumovirus humano, influenza A y B, parainfluenza, coronavirus y rinovirus 1
- Patógenos bacteriales: Streptococcus pneumoniae es la bacteria más común (4-44% de casos investigados), seguido por Mycoplasma pneumoniae (3-23% de casos, más frecuente en escolares) 1
- Coinfecciones: 2-33% de niños hospitalizados tienen infección simultánea por 2 o más virus 1
Cuadro Clínico
El diagnóstico se basa en tos o dificultad respiratoria asociada con taquipnea específica para la edad, siendo la taquipnea el signo con mejor sensibilidad (74%) y especificidad (67%). 2
Valores de taquipnea por edad:
Signos de dificultad respiratoria: Retracción de la pared torácica (razón de probabilidad positiva 1.76), aleteo nasal (razón de probabilidad 2.2), quejido (razón de probabilidad 2.7) 2
Síntomas asociados: Fiebre >38.5°C, tos, vómitos 2
Diagnóstico
La evaluación clínica (historia, presentación y examen físico) es el principal determinante de la gravedad y el nivel de atención apropiado. 2
- Oximetría de pulso: Debe realizarse en todos los niños con sospecha de neumonía para guiar decisiones sobre el nivel de atención 2
- Radiografía de tórax: No se requiere rutinariamente para pacientes ambulatorios 1, 3
- Cultivos de sangre: No se requieren para pacientes ambulatorios 3
Tratamiento
Pacientes Ambulatorios
La amoxicilina es el antibiótico de primera línea para neumonía bacteriana leve a moderada en niños previamente sanos y adecuadamente inmunizados. 4, 5
- Dosis: 90 mg/kg/día dividido en 2 dosis 4
- Consideración importante: Los antibióticos NO se requieren rutinariamente en preescolares (<5 años) porque la mayoría tienen etiología viral 4, 3
- Alternativas: Macrólidos (azitromicina, claritromicina) si se sospecha patógenos atípicos (Mycoplasma, Chlamydia) 6, 4
- Seguimiento: Revisar si hay deterioro o no mejora después de 48 horas de tratamiento 4
Pacientes Hospitalizados
Ampicilina o penicilina G para niños completamente inmunizados en áreas sin resistencia significativa a penicilina. 4
- Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) para: niños no completamente inmunizados, regiones con alta resistencia a penicilina, o infecciones graves incluyendo empiema 4
Criterios de Hospitalización
- Hipoxemia (SpO₂ <90% a nivel del mar) 2
- Dificultad respiratoria moderada a grave 2
- Apariencia tóxica (letargo, incapacidad para alimentarse, vómitos persistentes) 2
- Edad <3-6 meses con sospecha de infección bacteriana 2
2. BRONQUIOLITIS
Etiología
El virus respiratorio sincitial (VRS) es la causa más común de bronquiolitis, afectando principalmente a lactantes y niños menores de 2 años. 3, 7
- VRS representa hasta 70.9% de las infecciones virales identificadas 8
- Otros virus: metapneumovirus humano, parainfluenza, rinovirus, adenovirus 1
Cuadro Clínico
La congestión nasal, rinorrea y fiebre leve ocurren en los primeros 1-3 días, seguidos de empeoramiento con sibilancias y signos de infección del tracto respiratorio inferior durante varios días. 3
- Progresión: Los síntomas empeoran durante varios días incluyendo sibilancias, luego se resuelven durante días a semanas 3
- Complicaciones: Algunos niños desarrollan hipoxemia y/o dificultad respiratoria requiriendo hospitalización 3
- Factores asociados con infección viral: Invierno, edad <2 años, rinorrea, disnea, linfocitosis, trombocitosis, sibilancias, estridor, retracción torácica 8
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, basado en la historia y hallazgos del examen físico. 3
- NO se recomiendan: Radiografías de tórax rutinarias ni análisis de sangre 3
- Detección viral: Puede realizarse mediante detección de antígeno directo, cultivo viral o amplificación de ácidos nucleicos 1
Tratamiento
El manejo es de soporte, incluyendo succión nasal, oxígeno (en casos de hipoxemia) e hidratación. 3
- NO se recomienda: Uso de broncodilatadores (albuterol, epinefrina) ni corticosteroides sistémicos en lactantes y niños de 1-23 meses 3
- Hidratación adecuada y manejo de la fiebre con antipiréticos apropiados 6
- Fisioterapia torácica: No es beneficiosa y no debe realizarse 6
3. INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR
A. OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)
Etiología
- Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis 9
Cuadro Clínico
El diagnóstico requiere efusión del oído medio Y signos de inflamación (abombamiento moderado/grave de la membrana timpánica, o abombamiento leve con dolor de oído o eritema). 6
Tratamiento
- Primera línea: Amoxicilina 90 mg/kg/día 6
- Amoxicilina-clavulanato (90 mg/6.4 mg por kg por día) para niños que recibieron antibióticos en las 4-6 semanas previas o tienen enfermedad moderada 6
- Observación ("esperar y ver"): Considerar para casos no complicados seleccionados en niños >2 años cuando se puede asegurar seguimiento adecuado 6
- Duración: Cursos más cortos (7 días vs 10 días) pueden ser apropiados para niños mayores 6
B. SINUSITIS BACTERIANA AGUDA
Etiología
- Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis 9
Cuadro Clínico
El diagnóstico se basa en síntomas de infección respiratoria superior que son: (1) persistentes sin mejoría (>10 días), (2) empeorando, o (3) graves. 1, 6
- Síntomas persistentes: Secreción nasal (de cualquier calidad) o tos diurna sin mejoría a los 10 días 1
- Síntomas que empeoran: Empeoramiento o nueva aparición de fiebre, tos diurna o secreción nasal después de mejoría inicial 1
- Síntomas graves: Fiebre persistente (≥39°C) y secreción nasal purulenta por al menos 3 días 1
Tratamiento
- Primera línea: Amoxicilina o amoxicilina-clavulanato 6
- Observación: Considerar solo para pacientes con síntomas persistentes 6
- NO realizar: Imágenes rutinariamente, ya que muchos niños con infección viral tendrán anormalidades radiográficas 1
C. FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA (ESTREPTOCOCO GRUPO A)
Cuadro Clínico
Solo realizar pruebas si están presentes al menos 2 de los siguientes: fiebre, exudado/inflamación amigdalina, ganglios cervicales anteriores inflamados/sensibles, o ausencia de tos 6
- NO diagnosticar en niños menores de 3 años, en quienes el estreptococo grupo A raramente causa faringitis y la fiebre reumática es poco común 1
Diagnóstico
- Confirmar mediante prueba rápida de detección de antígeno o cultivo de garganta antes de tratar 6
- NO tratar en ausencia de pruebas, incluso en pacientes con todos los criterios clínicos (excepciones raras: contacto domiciliario sintomático con faringitis estreptocócica confirmada) 1
Tratamiento
- Primera línea: Amoxicilina o penicilina 6
- Dosificación: Puede usarse dosificación una vez al día de amoxicilina 6
D. RESFRIADO COMÚN, INFECCIÓN RESPIRATORIA SUPERIOR INESPECÍFICA, BRONQUITIS AGUDA
Manejo
Los antibióticos NO deben prescribirse para estas condiciones. 1
- Tratamiento: Enfocarse en alivio sintomático con hidratación, reposo, gotas nasales de solución salina y analgésicos 9
- Antihistamínicos: Solo alivian síntomas potenciados por alergia 9
CONSIDERACIONES IMPORTANTES Y PRECAUCIONES
Efectos Adversos de Antibióticos
- Rango: Desde leves (diarrea, erupción) hasta graves (síndrome de Stevens-Johnson) y potencialmente mortales (anafilaxia) 6
- Amoxicilina-clavulanato: Tasas más altas de eventos adversos (particularmente diarrea) comparado con amoxicilina sola 6
- Exposición temprana: Puede alterar el equilibrio microbiano, contribuyendo potencialmente a efectos adversos a largo plazo como enfermedad inflamatoria intestinal, obesidad, eccema y asma 6
Resistencia Antibiótica
- El uso inapropiado de antibióticos contribuye a la resistencia tanto a nivel individual como comunitario 6
- Azitromicina: NO es antibiótico de primera línea para ninguna infección respiratoria superior pediátrica y puede tener cobertura inadecuada para patógenos comunes que causan OMA y sinusitis 6
Criterios Diagnósticos Estrictos
Aplicar criterios diagnósticos estrictos para distinguir infecciones bacterianas de virales y evitar uso innecesario de antibióticos. 1, 6
Profilaxis para VRS
- Lactantes de alto riesgo deben recibir profilaxis inmune con anticuerpo monoclonal específico para VRS para disminuir el riesgo de neumonía grave y hospitalización 1