Infecciones del Aparato Digestivo en Pediatría
Etiología
La gastroenteritis viral es la causa más común de infecciones digestivas en niños, siendo Rotavirus y Norovirus los agentes más frecuentemente implicados en niños pequeños 1, 2.
Agentes Etiológicos Principales:
Virales (mayoría de casos):
- Rotavirus y Norovirus son los patógenos virales predominantes 1, 2
- La gastroenteritis viral es generalmente autolimitada 2, 3
Bacterianas (requieren consideración específica):
- Shigella sp., Salmonella sp., y Campylobacter sp. son las bacterias más relevantes 1
- Yersinia, Campylobacter y Salmonella pueden producir síntomas difíciles de distinguir clínicamente de apendicitis 4
- Escherichia coli O157:H7 debe considerarse en diarrea sanguinolenta 3
- Clostridioides difficile representa 7.9% de casos de gastroenteritis aguda en niños 5
Parasitarias:
- Cryptosporidium y amebiasis intestinal aguda requieren confirmación microbiológica antes de tratamiento 1, 3
Consideraciones Especiales:
- La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es causa importante de patología gastrointestinal en niños, con 10-15% de pacientes diagnosticados antes de los 18 años 5
- La reactivación de CMV debe buscarse rutinariamente en casos de exacerbaciones o falta de respuesta al tratamiento en EII 5
Cuadro Clínico
La diarrea con o sin vómito es la presentación cardinal, pero la evaluación debe enfocarse en detectar deshidratación y complicaciones graves 2, 3.
Presentación Clínica por Etiología:
Gastroenteritis Viral:
- Diarrea acuosa con o sin vómito 2
- Generalmente autolimitada, resolución en una semana 4, 3
- Puede causar deshidratación y desequilibrio electrolítico si no se trata adecuadamente 2
Gastroenteritis Bacteriana:
- Diarrea sanguinolenta sugiere Shigella, Salmonella, Campylobacter, o E. coli O157:H7 1, 3
- Dolor abdominal que simula apendicitis puede ocurrir con Yersinia, Campylobacter y Salmonella 4
Infección por C. difficile:
- Diarrea (síntoma más común) 5
- En casos graves: leucocitosis (>15,000 células/mL) y deterioro de función renal 5
- Formas fulminantes: hipotensión, shock, íleo o megacolon 5
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica:
- Los niños presentan con mayor frecuencia colitis extensa o subtotal comparado con adultos 5
- Niños menores de 10 años pueden mostrar menos distorsión arquitectural e inflamación 5
- Consecuencias graves en crecimiento y desarrollo requieren diagnóstico temprano 5
Evaluación de Severidad:
Signos de Deshidratación (clasificación esencial):
- Deshidratación leve a moderada: manejable con terapia oral 2, 3
- Deshidratación severa (>5%): requiere bolo intravenoso inicial con solución salina isotónica o Ringer lactato 3
- Niños hipovolémicos y letárgicos necesitan tratamiento IV inmediato 3
Diagnóstico
La evaluación clínica adecuada para estimar el porcentaje de deshidratación determina la terapia apropiada; los estudios de laboratorio son innecesarios en la mayoría de casos 3.
Enfoque Diagnóstico Algorítmico:
Paso 1: Evaluación Clínica Inicial
- Estimar porcentaje de deshidratación mediante examen físico 3
- Identificar signos de alarma: diarrea sanguinolenta, letargia, hipovolemia 3
Paso 2: Indicaciones para Estudios de Laboratorio
NO realizar estudios en:
- Gastroenteritis viral leve a moderada sin complicaciones 3, 6
- Pacientes sin factores de riesgo ni signos de severidad 1
SÍ realizar estudios en:
- Diarrea sanguinolenta: coprocultivo para Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli O157:H7 1, 3
- Deshidratación severa (>5%): BUN, electrolitos séricos, creatinina, glucosa 2, 3
- Sospecha de etiología inusual: Cryptosporidium u otros parásitos 3
- Pacientes inmunocomprometidos o con enfermedad de células falciformes 1
Paso 3: Diagnóstico de C. difficile
- NO realizar pruebas en pacientes asintomáticos 5
- NO analizar heces formadas 5
- Algoritmo multietapa recomendado: antígeno GDH más toxina 5
- En íleo paralítico inexplicado, considerar hisopado rectal 5
Paso 4: Evaluación de Enfermedad Inflamatoria Intestinal
- El estándar de oro es evaluación endoscópica del tracto gastrointestinal superior e inferior con biopsias mucosas 5
- Considerar EII en niños pequeños con presentación aberrante, incluso si histología no es típica 5
- Buscar reactivación de CMV mediante inmunohistoquímica o PCR cuantitativo en casos de exacerbación o falta de respuesta 5
Técnicas Diagnósticas Modernas:
PCR Multiplex en Heces:
- Puede detectar bacterias, virus o parásitos 1
- ADVERTENCIA CRÍTICA: La presencia de patógenos potenciales no justifica tratamiento antiinfeccioso en ausencia de patologías subyacentes (puede representar colonización) 1
Tratamiento
La terapia de rehidratación oral es tan efectiva como la terapia IV para niños con deshidratación leve a moderada y debe ser la primera línea de tratamiento 2, 3.
Algoritmo de Tratamiento por Severidad:
DESHIDRATACIÓN LEVE A MODERADA:
Terapia de Rehidratación Oral (TRO):
Uso Juicioso de Ondansetrón:
DESHIDRATACIÓN SEVERA (>5%):
Tratamiento IV Inicial:
Transición a TRO:
Tratamiento Antimicrobiano Específico:
PRINCIPIO FUNDAMENTAL: Muy pocas causas bacterianas requieren tratamiento antibiótico 1.
INDICACIONES PARA ANTIBIÓTICOS:
Shigellosis:
- Azitromicina es el tratamiento preferencial 1
- Esquema: Azitromicina 10 mg/kg/día VO por 3 días (dosis máxima 500 mg/día)
Salmonelosis Severa:
- Ceftriaxona o ciprofloxacino recomendados 1
- Esquemas:
- ADVERTENCIA: Desarrollo de resistencia antibiótica en Salmonella es preocupación mundial 1
Campilobacteriosis:
- Azitromicina preferencial 1
- Esquema: Azitromicina 10 mg/kg/día VO por 3 días
Amebiasis Intestinal Aguda:
- Metronidazol SOLO después de confirmación microbiológica 1
- Esquema: Metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8 horas 5
CONTRAINDICACIONES PARA ANTIBIÓTICOS:
- NO usar antibióticos de amplio espectro rutinariamente en niños con fiebre y dolor abdominal cuando hay baja sospecha de apendicitis complicada o infección intraabdominal aguda 5, 7
- NO usar tratamiento empírico sin identificación bacteriana, excepto en sepsis grave o pacientes de riesgo (ej. enfermedad de células falciformes) 1
Tratamiento de Clostridioides difficile:
PRIMERA INFECCIÓN NO SEVERA:
- Metronidazol 500 mg VO tres veces al día por 10 días (adultos) 5
- Vancomicina 125 mg VO cuatro veces al día por 10 días (alternativa, cualquier severidad) 5
- Para niños: Metronidazol es primera línea considerando disponibilidad y menor riesgo de efectos secundarios 5
INFECCIÓN SEVERA O FULMINANTE:
- Vancomicina oral es tratamiento de primera línea 5
- Esquema pediátrico: Vancomicina 40 mg/kg/día como infusión de 1 hora cada 6-8 horas 5
- Criterios de severidad en niños: leucocitosis (>15,000 células/mL) y deterioro de función renal 5
SEGUNDA RECURRENCIA O MÚLTIPLES RECURRENCIAS:
- Vancomicina en régimen extendido (reducción gradual y pulsos) 5
- Esquema de reducción gradual: Vancomicina 125 mg VO 4 veces/día por 10-14 días, luego 2 veces/día por 7 días, luego 1 vez/día por 7 días, luego cada 2-3 días por 2-8 semanas
- Considerar trasplante de microbiota fecal (TMF) para pacientes pediátricos con múltiples recurrencias tras tratamientos antibióticos estándar 5
- Fidaxomicina 200 mg VO dos veces al día por 10 días está aprobada para pacientes ≥6 meses 8
ADVERTENCIA CRÍTICA: Exposición repetida o prolongada a metronidazol se asocia con neuropatías 5
Infecciones Intraabdominales Complicadas:
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL:
- Antibióticos IV de amplio espectro + reanimación con líquidos + descompresión intestinal 5, 7
- Regímenes de primera línea:
- Vancomicina debe reemplazar ampicilina si se sospecha MRSA o infección enterocócica resistente a ampicilina 7
- TRAMPA CRÍTICA: Evitar agentes anticolinérgicos, antidiarreicos u opioides ya que pueden enmascarar deterioro clínico 7
APENDICITIS COMPLICADA/PERITONITIS:
- Regímenes aceptables de amplio espectro 5, 7:
- Piperacilina-tazobactam: 200-300 mg/kg/día del componente piperacilina cada 6-8 horas 5, 9
- Carbapenems (imipenem, meropenem, ertapenem) 5
- Ticarcilina-clavulanato: 200-300 mg/kg/día del componente ticarcilina cada 4-6 horas 5
- Cefalosporinas de generación avanzada (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefepime) + metronidazol 5, 9
CONSIDERACIÓN IMPORTANTE: Piperacilina-tazobactam cubre organismos gramnegativos aerobios y anaerobios como monoterapia 9
Para abscesos no drenados, usar extremo superior del rango de dosis (300 mg/kg/día) 9
Duración: Limitar antibióticos a 3-5 días postoperatorios con control adecuado de fuente 9
Terapias Adyuvantes:
Probióticos:
- Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri, y Saccharomyces boulardii tienen eficacia documentada 6
- Mejoran balance microbiano intestinal, reduciendo duración y severidad de diarrea infecciosa aguda 6
- Recomendación más fuerte por guías ESPGHAN/ESPID para manejo de gastroenteritis aguda 6
Racecadotril:
- Agente antidiarreico propuesto pero no universalmente recomendado 6
Prevención:
Vacunación:
- Vacuna contra rotavirus ha demostrado buenos perfiles de seguridad y eficacia 6
- Vacunas contra norovirus en ensayos clínicos con resultados prometedores 2
Medidas de Higiene:
- Educación sobre higiene personal adecuada y lavado de manos para prevenir transmisión fecal-oral 2
Trampas Comunes a Evitar:
NO realizar coprocultivos en gastroenteritis viral no complicada - desperdicia recursos y puede llevar a tratamiento innecesario de colonización 1
NO usar antibióticos empíricamente sin identificación bacteriana - excepto sepsis grave o pacientes de alto riesgo 1
NO analizar heces formadas para C. difficile - alto riesgo de detectar colonización asintomática 5
NO prolongar antibióticos más de 3-5 días postoperatorios en infecciones intraabdominales con control de fuente adecuado - aumenta riesgo de resistencia sin beneficio 9
NO retrasar consulta quirúrgica cuando hay signos de perforación o deterioro clínico en enterocolitis necrotizante - puede ser fatal 7
NO retener alimentos en niños con diarrea severa - necesitan nutrición para restaurar función digestiva 3