Infecciones Genitourinarias en Pediatría
Etiología
Las infecciones del tracto urinario (ITU) en niños son causadas predominantemente por uropatógenos únicos, siendo Escherichia coli el agente más común. 1, 2
- Las ITU representan la segunda infección bacteriana más común en niños y el sitio más frecuente de infección bacteriana oculta en lactantes febriles 2
- La prevalencia es aproximadamente 5% en lactantes febriles de 2-24 meses de edad 2
- Los niños no circuncidados tienen mayor riesgo que los circuncidados, mientras que las niñas tienen mayor riesgo después de los 12 meses de edad 2
- El reflujo vesicoureteral (RVU) se encuentra en 29% de niños varones versus 14% en niñas con ITU febril 3
- La disfunción vesical e intestinal (DVI) es común en niños con control de esfínteres que presentan ITU, con o sin RVU primario, y duplica el riesgo de ITU febril recurrente 3
Cuadro Clínico
La fiebre sin foco aparente es frecuentemente el único síntoma de ITU en lactantes y niños pequeños, mientras que los síntomas urinarios específicos aparecen en niños mayores. 2
Lactantes y Niños Pequeños (<2 años):
- Fiebre >38°C sin foco evidente 2
- Rechazo del alimento, irritabilidad 2
- Síntomas sistémicos inespecíficos similares a sepsis neonatal 3
Niños Mayores:
- Pielonefritis: Fiebre, dolor en flanco, dolor costovertebral, escalofríos, náuseas, vómitos 3
- Cistitis: Disuria, urgencia, frecuencia, dolor suprapúbico, generalmente sin fiebre 3, 2
- Hematuria, incontinencia nueva o empeoramiento de incontinencia preexistente 3
Neonatos:
- Presentación inespecífica similar a sepsis neonatal 3
- Bacteremia concomitante en 4-36.4% de casos 3
- Alta incidencia de anomalías urinarias, especialmente RVU 3
Diagnóstico
La obtención de urocultivo por cateterismo o punción suprapúbica antes de iniciar antibióticos es esencial, ya que las muestras por bolsa colectora son poco confiables. 1, 2
Métodos de Recolección:
- Niños sin control de esfínteres: Punción suprapúbica o cateterismo uretral (métodos preferidos) 2
- Niños con control de esfínteres: Muestra de chorro medio limpio 2
- Evitar: Muestras por bolsa colectora para cultivo (alto riesgo de sobrediagnóstico) 1, 2
Criterios Diagnósticos:
- Urocultivo positivo: ≥50,000 UFC/mL de un solo uropatógeno de muestra por catéter o punción suprapúbica 1, 2
- Uroanálisis: Esterasa leucocitaria y/o nitritos positivos en tira reactiva; piuria (>5 leucocitos/campo) y bacteriuria en microscopía 2
- Diagnóstico confirmado: Uroanálisis con piuria o bacteriuria MÁS cultivo positivo 1
Estudios de Imagen Iniciales:
El ultrasonido renal y vesical (URVB) está recomendado después de confirmar la primera ITU febril para detectar anomalías anatómicas. 1, 2
- Ultrasonido: Método no invasivo de primera línea que detecta hidronefrosis, sistema doble, hidrouréter, ureterocele 3
- Limitación del ultrasonido: Baja sensibilidad para detectar RVU y cicatrices renales 3
Cistografía Miccional (CUGM):
- Indicaciones: Después de segunda ITU febril o si URVB muestra anomalías 1
- También indicada en: hidronefrosis bilateral de alto grado, riñones dobles con hidronefrosis del polo inferior, riñón único con hidronefrosis, dilatación ureteral, vejigas anormales con historia de ITU febril 3
- En neonatos masculinos, CUGM puede detectar RVU incluso con ultrasonido normal 3
Gammagrafía Renal Cortical (GRC):
- Agente preferido: Tc-99m DMSA (mejor calidad de imagen que Tc-99m glucoheptonato) 3
- Uso: Detección de pielonefritis aguda y estándar de oro para evaluar cicatrices renales 3
- La probabilidad de RVU dilatado es baja en niños con GRC normal 3
Tratamiento
La terapia oral es igualmente eficaz que la parenteral para niños >3 meses con ITU no complicada, pero la terapia parenteral está indicada en niños con apariencia tóxica, inestabilidad hemodinámica o incapacidad para retener medicamentos orales. 1
Inicio del Tratamiento:
- Iniciar terapia empírica inmediatamente después de obtener urocultivo para prevenir cicatrices renales 2
- Modificar antibióticos según sensibilidades del cultivo en 48-72 horas 1
- Si no hay mejoría clínica en 48-72 horas, reevaluar diagnóstico y considerar imágenes para complicaciones 1, 2
Esquemas de Tratamiento Empírico:
Terapia Oral (Primera Línea):
- Cefalosporinas: Cefixima, cefpodoxima o cefalexina (basado en patrones de resistencia local) 1
- Alternativas: Amoxicilina-clavulanato, trimetoprim-sulfametoxazol 1
- Evitar: Fluoroquinolonas como primera línea a menos que no existan alternativas 1
Terapia Parenteral:
- Opciones: Ceftriaxona, cefotaxima, gentamicina 1
- Cambio a vía oral: Cuando el paciente esté afebril por 24-48 horas y clínicamente mejorado 1
Duración del Tratamiento:
Para ITU febril/pielonefritis: 7-14 días de tratamiento total. 1, 2
- Cistitis afebril en niños mayores: 3-5 días 2
- Cambio IV a oral: Completar duración total con terapia oral una vez afebril y mejorado 1
Profilaxis Antibiótica Continua (PAC):
La PAC no es necesaria en todos los pacientes con RVU; considerar administración hasta resolución de la disfunción vesical e intestinal. 3
- Dosis: Un cuarto a la mitad de la dosis terapéutica regular, administrada diariamente 3
- Beneficio demostrado: En lactantes con RVU grado III-V, especialmente con fiebre (80%) y DVI (60%) 3
- Indicaciones quirúrgicas: Incumplimiento de PAC, ITU febriles recurrentes a pesar de PAC, RVU sintomático persistente durante seguimiento a largo plazo 3
Manejo de Disfunción Vesical e Intestinal:
El tratamiento de la DVI es crítico, ya que su presencia con RVU duplica el riesgo de ITU febril recurrente. 3
- Modificación conductual 3
- Biorretroalimentación para relajación del piso pélvico 3
- Tratamiento del estreñimiento 3
- Considerar PAC hasta resolución de DVI 3
Trampas Comunes a Evitar
- NO tratar basándose únicamente en cultivo de bolsa colectora: Conduce a sobrediagnóstico y sobretratamiento 1, 2
- NO tratar bacteriuria asintomática: Puede ser perjudicial y promueve resistencia antimicrobiana 1, 2
- NO retrasar tratamiento en lactantes febriles con sospecha de ITU: Aumenta riesgo de cicatrices renales 2
- NO realizar CUGM rutinariamente después de primera ITU: Solo si ultrasonido revela anomalías o después de segunda ITU febril 1, 2
- NO olvidar ajustar antibióticos según resultados de cultivo y patrones de resistencia local 1, 2