Anestesia en Cirugía de Whipple
La anestesia general balanceada con analgesia epidural torácica (AET) es la técnica recomendada para la pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple), ya que reduce significativamente el infarto de miocardio postoperatorio y las arritmias supraventriculares en comparación con la analgesia intravenosa sola. 1
Técnica Anestésica Principal
Anestesia General Multimodal
- Tanto los anestésicos volátiles como la anestesia intravenosa total son opciones razonables, sin diferencias demostradas en tasas de isquemia miocárdica o infarto en cirugía no cardíaca 1
- La técnica debe permitir despertar rápido y control estricto de la terapia de fluidos, analgesia y cambios hemodinámicos para reducir la respuesta metabólica al estrés 2
- El enfoque multimodal utiliza múltiples agentes a dosis menores para maximizar efectos deseados mientras minimiza efectos secundarios 3, 4
Analgesia Epidural Torácica (Componente Crítico)
Un ensayo clínico aleatorizado reciente en cirugía abdominal mayor (gastrectomía, Whipple, esofagectomía distal) demostró que la AET redujo la lesión miocárdica postoperatoria de 36.67% a 8.33% y las taquiarritmias supraventriculares de 36.67% a 11.66%. 1
- La AET proporciona analgesia superior comparada con opioides intravenosos en cirugía intraabdominal 1
- Acelera significativamente el retorno del tránsito gastrointestinal y disminuye el dolor postoperatorio sin aumentar fugas anastomóticas 1
- Advertencia importante: La administración simultánea de anestesia espinal y general se asocia con caídas precipitosas de presión arterial intraoperatoria y debe evitarse 1
Analgesia Multimodal Perioperatoria
Componentes Obligatorios (A Menos que Contraindicados)
- Paracetamol intravenoso u oral pre/intraoperatorio, continuando postoperatoriamente 2, 4
- AINEs o inhibidores selectivos COX-2 pre/intraoperatorio, continuando postoperatoriamente (las preocupaciones sobre fugas anastomóticas no están respaldadas por evidencia en cirugía colorrectal) 1, 4
- Dexametasona 8-10 mg intravenosa intraoperatoria por sus efectos analgésicos y antieméticos 2, 4
- Infiltración local con anestésicos en el sitio quirúrgico 4
Opioides: Uso Restrictivo
- Los opioides deben administrarse únicamente como rescate adjunto, no como base única de la analgesia 1, 4
- Evitar opioides como único complemento anestésico debido al mayor riesgo de depresión respiratoria y confusión postoperatoria en esta población 1
- Los opioides de liberación inmediata son preferibles cuando los analgésicos simples son insuficientes 1
Manejo Intraoperatorio Específico
Control Hemodinámico
- Mantener presión arterial sistólica dentro del 20% de valores pre-inducción usando vasopresores y/o fluidos 2
- Tener vasopresores inmediatamente disponibles (metaraminol o adrenalina) 2
- La duración promedio de la cirugía es 315-376 minutos con pérdida sanguínea de 500 ml 5, 6
Prevención de Hipotermia
- Mantener normotermia intraoperatoria con dispositivo de calentamiento apropiado y fluidos intravenosos calentados para mantener temperatura corporal >36°C 2
Monitoreo Avanzado
- En pacientes con inestabilidad hemodinámica inexplicada, el uso de ecocardiografía transesofágica (ETE) o ecografía enfocada es razonable si la experiencia está disponible 1
- El ETE no se recomienda rutinariamente para detección de anomalías cardíacas o monitoreo de isquemia miocárdica 1
Profilaxis de Complicaciones
Náusea y Vómito Postoperatorio (NVPO)
- Adoptar enfoque multimodal para profilaxis de NVPO en todos los pacientes con ≥2 factores de riesgo sometidos a cirugía mayor 2
- Si ocurre NVPO, tratar usando enfoque multimodal 2
Tromboprofilaxis
- Usar medidas combinadas: medias de compresión bien ajustadas, compresión neumática intermitente y profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular 2
Profilaxis Antibiótica
- Administrar antibióticos intravenosos 30-60 minutos antes de iniciar cirugía 2
- Administrar dosis adicionales durante operaciones prolongadas según vida media del fármaco usado 2
Consideraciones Especiales del Procedimiento de Whipple
Vaciamiento Gástrico Retardado (VGR)
- El VGR ocurre en 10-25% de pacientes y es igualmente común después de Whipple preservador de píloro versus clásico 1
- La construcción de duodenoyeyunostomía ante-cólica (versus retro-cólica) resulta en menos VGR 1
- Evitar sobrediagnóstico de VGR que puede fomentar uso rutinario de sondas nasogástricas 1
Cateterización Urinaria
- Los catéteres transuretales pueden retirarse de forma segura en día postoperatorio 1-2 a menos que esté indicado de otra manera 1
- La cateterización suprapúbica es superior si se usa >4 días 1
Estimulación del Movimiento Intestinal
- Considerar laxantes orales (sulfato de magnesio o bisacodilo) y metoclopramida desde día postoperatorio 1 1
- El uso apropiado de epidurales y mantener balance de fluidos cercano a cero se asocia con retorno mejorado de actividad intestinal 1
Manejo Postoperatorio en Recuperación
Evaluación del Dolor Funcional
- La evaluación del dolor debe considerar la función (dolor al respirar o moverse) junto con factores como ansiedad 1
- Las metas de manejo del dolor deben coincidir con el tipo de cirugía y etapa de recuperación (inicialmente: capacidad de toser y respirar profundamente; posteriormente: facilitar movilización) 1
Monitoreo de Seguridad
- Registrar puntajes de sedación además de frecuencia ventilatoria para detectar pacientes en riesgo de deterioro ventilatorio inducido por opioides 1
- El aumento de intensidad del dolor puede ser consecuencia de complicaciones quirúrgicas (fuga anastomótica) 1
Transición a Vía Oral
- Usar vía oral lo antes posible para administración de medicamentos 1
- Permitir líquidos claros hasta 2 horas antes de inducción anestésica y sólidos hasta 6 horas antes 2
Consideraciones Preoperatorias
- Detener tabaquismo y consumo de alcohol (en abusadores) cuatro semanas antes de cirugía 2
- Tratamiento con carbohidratos orales preoperatoriamente de forma rutinaria; en diabéticos puede administrarse junto con medicación diabética 2
- Los pacientes deben recibir consejería preoperatoria rutinaria dedicada a su cuidado 2