Indikasi Operasi pada Tuberkuloma Serebral
Tuberkuloma otak sebaiknya ditangani dengan terapi medis anti-tuberkulosis sebagai lini pertama, dengan operasi direservasi untuk situasi spesifik: diagnosis yang meragukan memerlukan konfirmasi histopatologi, efek massa yang menyebabkan defisit neurologis progresif, hidrosefalus obstruktif yang tidak responsif terhadap terapi medis, atau kegagalan terapi medis setelah 12 minggu. 1, 2
Prinsip Manajemen Utama
Tuberkuloma otak pada dasarnya merupakan penyakit yang dapat disembuhkan dengan terapi medis. Hampir semua tuberkuloma, terlepas dari ukurannya, dapat disembuhkan dengan pengobatan anti-tuberkulosis tanpa memerlukan pembedahan. 2
Indikasi Operasi yang Jelas
1. Diagnosis yang Meragukan
- Biopsi stereotaktik atau eksisi diperlukan ketika gambaran CT/MRI tidak dapat membedakan tuberkuloma dari tumor otak lain (seperti medulloblastoma, glioma, atau metastasis). 1, 3
- Konfirmasi histopatologi penting untuk memastikan diagnosis dan mendapatkan kultur untuk uji sensitivitas obat. 1, 4
2. Efek Massa dengan Gejala Neurologis Progresif
- Operasi diindikasikan ketika tuberkuloma menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang tidak terkontrol atau defisit neurologis fokal yang memburuk meskipun sudah mendapat terapi medis dan kortikosteroid. 1, 2
- Tuberkuloma superfisial berukuran kecil dapat dieksisi dengan mikroskopi bedah untuk mengurangi efek massa. 1
3. Hidrosefalus Obstruktif
- Hidrosefalus terkait meningitis tuberkulosis (TBMH) yang tidak responsif terhadap terapi medis memerlukan intervensi bedah segera. 5, 1
- Pilihan pembedahan meliputi VP shunt atau endoscopic third ventriculostomy (ETV), dengan ETV lebih sering berhasil pada hidrosefalus kronik dibanding meningitis akut. 1
- Rujukan bedah saraf wajib untuk hidrosefalus, abses serebral tuberkulosis, atau paraparesis. 6, 5
4. Kegagalan Terapi Medis
- Jika setelah 12 minggu terapi anti-tuberkulosis triple drug tidak menunjukkan perbaikan klinis atau pengurangan ukuran lesi pada CT scan, pertimbangkan intervensi bedah. 2
- Epilepsi intraktabel akibat lesi residual setelah tuberkuloma sembuh mungkin memerlukan eksisi. 2
Algoritma Pendekatan Klinis
Evaluasi Awal
- Lakukan MRI (lebih superior dari CT) untuk menilai karakteristik lesi, edema serebral, dan komplikasi seperti hidrosefalus. 5
- Pola CT yang khas: lesi solid enhancing, ring enhancing, atau bentuk campuran. 2
Strategi Terapi Medis Dulu
- Mulai terapi anti-tuberkulosis empirik (INH, RIF, PZA, EMB) selama 2 bulan fase intensif, dilanjutkan INH dan RIF untuk 7-10 bulan tambahan, total 9-12 bulan atau hingga lesi hilang pada neuroimaging. 6, 7, 1
- Beberapa ahli merekomendasikan durasi minimal 18 bulan untuk tuberkuloma otak. 1, 8
- Tambahkan kortikosteroid (deksametason atau prednison) untuk mengontrol edema serebral dan efek massa. 2
Evaluasi Ulang pada 12 Minggu
- Lakukan CT scan kontrol untuk menilai pengurangan edema dan ukuran lesi. 2
- Jika ada perbaikan klinis dan radiologis: lanjutkan terapi medis.
- Jika tidak ada respons atau memburuk: pertimbangkan biopsi atau eksisi bedah.
Peringatan Penting
Komplikasi yang Harus Diwaspadai
- Pasien dengan TBMH lebih rentan terhadap komplikasi pasca VP shunt dibanding pasien lain. 1
- Menunda konsultasi bedah saraf ketika hidrosefalus atau lesi massa teridentifikasi dapat meningkatkan mortalitas. 5
Paradoxical Reaction
- Beberapa pasien dapat mengembangkan tuberkuloma baru atau pembesaran lesi selama terapi sebagai reaksi paradoksikal—ini tidak selalu mengindikasikan kegagalan terapi. 6
- Pertimbangkan kortikosteroid sebelum memutuskan intervensi bedah pada kasus ini.
Prognosis Berdasarkan Vellore Grade
- Outcome ditentukan oleh Vellore grade (I-IV) sebelum operasi pada kasus TBMH. 1
- Grade baik (I dan II): outcome lebih baik.
- Grade terburuk (IV): mortalitas tinggi melebihi 80%. 1
Teknik Bedah yang Tersedia
Pilihan prosedur meliputi: 1
- Biopsi stereotaktik untuk diagnosis
- Kraniotomi stereotaktik untuk lesi yang lebih besar
- Eksisi mikroskopis untuk tuberkuloma superfisial kecil
- VP shunt atau ETV untuk hidrosefalus
Outcome pada pasien dengan tuberkuloma otak umumnya baik jika basil tuberkulosis sensitif terhadap terapi anti-tuberkulosis, dengan terapi medis tetap menjadi modalitas utama dan pembedahan sebagai adjuvan untuk indikasi spesifik. 1, 2