Meta Guiada por Objetivos Perioperatoria
La terapia hemodinámica guiada por objetivos (GDFT) debe implementarse en el período perioperatorio utilizando monitoreo del gasto cardíaco para optimizar el volumen intravascular y la perfusión tisular, especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico. 1
Fundamento y Evidencia
La GDFT se basa en optimizar el rendimiento cardiovascular mediante objetivos hemodinámicos predefinidos, utilizando variables relacionadas con el flujo sanguíneo como el volumen sistólico, la respuesta a cargas de líquidos, y la variación del volumen sistólico o presión de pulso, en lugar de basarse únicamente en signos clínicos o presión arterial. 1
Los metaanálisis demuestran que la GDFT reduce significativamente la morbilidad postoperatoria y la estancia hospitalaria en pacientes sometidos a cirugía mayor. 1 En pacientes con enfermedades cardiovasculares, la GDFT disminuye la morbilidad mayor sin aumentar eventos cardiovasculares adversos. 1
Componentes Clave del Protocolo GDFT
Monitoreo Hemodinámico
- Utilice dispositivos mínimamente invasivos como Doppler esofágico, técnicas de dilución transpulmonar, o análisis avanzado de la forma de onda arterial para medir el gasto cardíaco y variables dinámicas. 1
- El ecocardiograma transtorácico (ETT) al lado de la cama puede evaluar la contractilidad ventricular, anormalidades estructurales/valvulares, y guiar el uso de inotrópicos y vasopresores una vez optimizado el volumen intravascular. 1
Objetivos Hemodinámicos Específicos
- Mantenga un índice cardíaco >3.0 L/min/m² en pacientes de alto riesgo (EuroSCORE >6, fracción de eyección <50%, infarto agudo reciente, o procedimientos cardíacos combinados). 1, 2
- Optimice el volumen sistólico para mantener al paciente en su curva de Frank-Starling individual, evitando tanto la hipovolemia como la sobrecarga de líquidos. 1, 3
- Evite la hipotensión arterial intraoperatoria, manteniendo presión arterial media adecuada para perfusión de órganos vitales. 1
Manejo de Líquidos Dentro de GDFT
- Utilice cristaloides balanceados como primera línea para resucitación y mantenimiento del volumen intravascular, evitando solución salina 0.9% que causa acidosis hiperclorémica y disfunción renal. 1, 3
- Administre líquidos guiados por la respuesta del volumen sistólico a cargas de líquidos (fluid challenges), no por protocolos fijos. 1
- Evite la sobrecarga de líquidos (>2.5 kg de ganancia de peso perioperatorio), que aumenta significativamente las complicaciones. 3
Uso de Vasopresores e Inotrópicos
- Optimice primero el volumen intravascular antes de iniciar vasopresores. 1, 4
- Una vez alcanzado el volumen óptimo, utilice vasopresores (norepinefrina) para mantener presión de perfusión adecuada. 1, 4
- Considere inotrópicos (dobutamina) cuando persista bajo gasto cardíaco a pesar de volumen y presión arterial adecuados. 1, 2
Poblaciones que Más Benefician
Los pacientes de alto riesgo quirúrgico obtienen el mayor beneficio de GDFT, incluyendo: 1, 5
- Pacientes con riesgo de mortalidad >20%
- Cirugía mayor abdominal, cardíaca, vascular
- Pacientes con comorbilidades cardiovasculares significativas
- Cirugía de emergencia (todos los pacientes se consideran alto riesgo) 1
Momento de Implementación
- Inicie GDFT tempranamente, idealmente después de la inducción anestésica y continúe durante todo el período intraoperatorio. 1, 5
- En cirugía cardíaca, mantenga el protocolo desde el bypass cardiopulmonar hasta 8 horas después del ingreso a UCI. 2
- Los protocolos que incluyen agentes vasoactivos además de líquidos y que se dirigen a variables relacionadas con el flujo sanguíneo muestran mejores resultados. 5
Resultados Clínicos Demostrados
La evidencia de alta calidad muestra que GDFT: 1, 2
- Reduce la tasa global de complicaciones postoperatorias (11% vs 22% en cuidado estándar)
- Disminuye la estancia en UCI y hospitalaria
- Reduce específicamente infecciones y síndrome de bajo gasto cardíaco
- No aumenta la mortalidad a 30 días, aunque algunos estudios muestran tendencia a reducción
Advertencias Críticas
- No utilice GDFT como justificación para administración liberal de líquidos - el objetivo es optimización, no maximización del volumen. 1, 3
- Evite hipotensión prolongada mientras optimiza el volumen - puede requerir vasopresores tempranos en pacientes sépticos o con shock. 1
- En pacientes con comorbilidades significativas, la tolerancia a líquidos es menor y requiere administración más conservadora. 3
- No confíe únicamente en presión venosa central (PVC) - utilice variables dinámicas de respuesta a líquidos. 1