Diagnóstico, Causas y Tratamiento de la Fisura Anal
Diagnóstico
La fisura anal se diagnostica mediante examen físico visual, observando una hendidura o desgarro en el epitelio escamoso en o justo dentro del margen anal, sin necesidad de instrumentación endoscópica. 1
- El diagnóstico debe sospecharse basándose únicamente en la historia clínica: dolor anal agudo durante y después de la defecación, con sangrado rojo brillante y escaso 1
- La fisura se visualiza mejor separando las nalgas con tracción opuesta para evertir el canal anal 1
- Los hallazgos físicos asociados incluyen un pliegue cutáneo centinela distal a la fisura y una papila anal hipertrofiada en su margen proximal 1
- En casos de dolor intenso, NO se debe instrumentar el canal anal; si el dolor impide el examen, se requiere examen bajo anestesia 1
Localización y Señales de Alerta
- La gran mayoría de las fisuras ocurren en la línea media, usualmente posterior 1
- Las fisuras laterales o fuera de la línea media OBLIGAN a descartar enfermedad de Crohn, VIH/SIDA, colitis ulcerosa, tuberculosis, sífilis, leucemia o cáncer 1, 2
- Los signos de cronicidad (>8-12 semanas) incluyen pliegue centinela, papila hipertrofiada, fibrosis y visualización del músculo esfínter interno en la base 1, 3
Causas
La fisiopatología central es la hipertonía del esfínter anal interno con disminución del flujo sanguíneo anodérmico, creando un ambiente isquémico. 4
- La mayoría son idiopáticas, asociadas con constipación o trauma anal 3, 5
- Las heces duras causan trauma mecánico durante la defecación 6
- El espasmo del esfínter interno perpetúa la isquemia y previene la cicatrización 7
Tratamiento
Manejo Conservador Inicial (Primera Línea)
Aproximadamente 50% de las fisuras agudas sanan con manejo conservador en 10-14 días, consistente en suplementación de fibra, ingesta adecuada de líquidos, baños de asiento y analgésicos tópicos. 1, 8, 4
- Aumentar la fibra a 25-30g diarios mediante dieta o suplementos para ablandar las heces 8, 4
- Asegurar ingesta adecuada de líquidos durante el día para prevenir constipación 8, 4
- Baños de asiento tibios 2-3 veces al día para promover relajación del esfínter anal interno 8, 4
- Analgésicos tópicos (lidocaína) para control del dolor 2
Tratamiento Farmacológico (Si Falla Conservador)
Si no hay mejoría después de 2 semanas, agregar nifedipina tópica al 0.3% con lidocaína al 1.5% aplicada tres veces al día durante al menos 6 semanas, que logra tasas de curación del 95%. 8, 4
- El bloqueador de canales de calcio (nifedipina) reduce el tono del esfínter anal interno bloqueando los canales de calcio tipo L, aumentando el flujo sanguíneo local a la úlcera isquémica 8
- El alivio del dolor típicamente ocurre después de 14 días de tratamiento 8
- Alternativa: pomada de nitroglicerina (GTN) con tasas de curación del 25-50%, aunque causa cefaleas frecuentes 4
- Toxina botulínica inyectada demuestra tasas de curación del 75-95% con baja morbilidad 4, 7
Tratamiento Quirúrgico
La esfinterotomía interna lateral solo debe considerarse para fisuras crónicas (>8 semanas) que han fallado al manejo médico integral, o para fisuras agudas con dolor severo e intratable. 8, 4
- Requiere falla documentada de al menos 6-8 semanas de manejo conservador completo 4
- Tiene altas tasas de curación y baja recurrencia 4
- Complicaciones relacionadas con la herida (fístula, sangrado, absceso) ocurren hasta en 3% de los pacientes 4
- Existe un pequeño riesgo de incontinencia menor permanente 4
Contraindicaciones Críticas
La dilatación anal manual está absolutamente contraindicada debido a tasas inaceptablemente altas de incontinencia permanente del 10-30%. 8, 4
- La hidrocortisona NO debe usarse más de 7 días debido al riesgo de adelgazamiento y atrofia de la piel perianal, lo que puede empeorar la fisura 8, 4
- La cirugía está contraindicada en fisuras agudas sin antes descartar patología atípica 4
- El aceite de coco proporciona solo lubricación superficial sin acción farmacológica para reducir el tono del esfínter o aumentar el flujo sanguíneo local 4