Aclaración Importante sobre el Diagnóstico
Es fundamental reconocer que Blastomyces NO produce trofozoítos y NO se encuentra en exámenes coproparasitoscópicos. Existe una confusión diagnóstica crítica en esta pregunta que debe corregirse antes de proceder con cualquier tratamiento 1, 2.
Diferenciación Diagnóstica Esencial
Blastomyces dermatitidis es un hongo dimórfico que:
- Se presenta como levaduras de 8-15 μm con gemación de base ancha en tejidos 3
- Se adquiere por inhalación de conidias, causando principalmente enfermedad pulmonar 3, 1
- NO se encuentra en heces ni produce formas de trofozoítos 1, 2
Blastocystis hominis es un parásito intestinal que:
- SÍ produce trofozoítos visibles en exámenes coproparasitoscópicos 4
- Es una entidad completamente diferente que requiere tratamiento antiparasitario, no antifúngico 4
Si el Diagnóstico es Blastocystis hominis (Trofozoítos en Coproscópico)
El tratamiento NO incluye antifúngicos. El metronidazole es el agente más comúnmente utilizado, aunque la tinidazole NO está recomendada 4. Los pacientes deben evitar alcohol durante el tratamiento con metronidazole y por 24 horas después debido al riesgo de reacción tipo disulfiram 4.
Si el Diagnóstico es Blastomicosis (Infección por Blastomyces)
Para Enfermedad Leve a Moderada
Itraconazol 200 mg tres veces al día por 3 días, luego 200 mg una o dos veces al día por 6-12 meses es el tratamiento de primera línea 3.
- Las tasas de éxito con itraconazol alcanzan 90-95% 3
- Se deben medir niveles séricos después de 2 semanas para asegurar concentraciones >1.0 μg/mL (suma de itraconazol + hidroxi-itraconazol) 3, 5
- La absorción del itraconazol en cápsulas requiere acidez gástrica; en pacientes con inhibidores de bomba de protones, considerar fluconazol 400-800 mg/día 6
Para Enfermedad Moderada a Severa
Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día o anfotericina B desoxicolato 0.7-1 mg/kg/día por 1-2 semanas hasta mejoría clínica, seguido de itraconazol 3, 7.
- Después de la estabilización con anfotericina B, cambiar a itraconazol oral por 6-12 meses totales 3
- La anfotericina B está específicamente indicada por la FDA para blastomicosis potencialmente mortal 7
Para Enfermedad del Sistema Nervioso Central
Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día por 4-6 semanas, seguido de azol oral por al menos 12 meses 3.
- Las opciones de azoles incluyen fluconazol 800 mg/día, itraconazol 200 mg 2-3 veces/día, o voriconazol 200-400 mg dos veces/día 3
- El tratamiento debe continuar hasta la resolución de las anormalidades del LCR 3
Para Enfermedad Osteoarticular
El tratamiento debe extenderse por al menos 12 meses 3.
- Iniciar con anfotericina B si es moderada a severa, luego cambiar a itraconazol 3
- Para enfermedad leve, itraconazol solo por 12 meses 3
Consideraciones Críticas de Tratamiento
Monitoreo Obligatorio
- Niveles séricos de itraconazol: Medir después de 2 semanas, objetivo >1.0 μg/mL (suma de compuesto parental + metabolito) 3, 5
- Enzimas hepáticas: Monitorear antes de iniciar, a las 2 y 4 semanas, luego cada 3 meses 6
- Concentraciones subóptimas (<1.0 μg/mL) se asocian con mortalidad significativamente mayor (25% vs 0-3%) 5
Agentes Contraindicados
Las equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) tienen actividad pobre contra B. dermatitidis y NO deben usarse 3.
Alternativas para Intolerancia
- Fluconazol 400-800 mg/día: Eficacia moderada (87%), útil cuando itraconazol no se tolera o hay interacciones medicamentosas 3, 6
- Voriconazol: Resultados similares a itraconazol en series de casos, incluyendo eficacia en SNC 3
- Ketoconazol 400-800 mg/día: Menos efectivo y más tóxico que itraconazol, no es primera línea 3
Advertencia Final
Antes de iniciar cualquier tratamiento antifúngico, confirme que el diagnóstico es realmente blastomicosis mediante cultivo o histopatología que demuestre levaduras con gemación de base ancha, NO trofozoítos en heces 3, 1, 2.