What is the etiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment of nervous system infections, such as meningitis or encephalitis, in pediatric patients?

Infecciones del Sistema Nervioso Central en Pediatría

Etiología

Las infecciones del sistema nervioso central en niños son causadas principalmente por virus, seguidos de bacterias, con el virus herpes simple (VHS) siendo la causa más común de encefalitis en países industrializados. 1

Agentes Virales

• Virus herpes simple (VHS-1 y VHS-2): Causa más frecuente de encefalitis con incidencia de 1 en 250,000-500,000 casos anuales, siendo VHS-1 responsable del 90% y VHS-2 del 10% (típicamente en inmunocomprometidos y neonatos) 1
• Enterovirus: Aproximadamente 20% de lactantes febriles menores de 90 días tienen enterovirus, con 50% presentando pleocitosis en LCR 2
• Virus varicela-zóster, arbovirus, y otros virus: Representan causas adicionales, aunque el agente viral no se identifica en hasta 70% de los casos 3

Agentes Bacteriales

• Varía según edad: Los organismos bacterianos causantes cambian con la edad del paciente 3
• Menores de 3 meses: Streptococcus del grupo B, Listeria monocytogenes, y bacilos gram negativos requieren cobertura con ampicilina además de cefalosporinas 4, 2
• Mayores de 3 meses: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis son predominantes 5
• Bacterias intracelulares: Mycoplasma pneumoniae puede causar infección directa del SNC 1

Causas No Infecciosas

• Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM): Proceso desmielinizante agudo relacionado temporalmente con infección previa o inmunización 1
• Encefalitis mediada por anticuerpos: Incluyendo encefalitis límbica asociada a teratomas ováricos, cada vez más reconocida en niños 1

Cuadro Clínico

La presentación clínica incluye fiebre, alteración del estado mental, convulsiones y signos neurológicos focales, aunque los lactantes frecuentemente presentan síntomas inespecíficos. 1

Manifestaciones Principales

• Fiebre: Presente en 67-80% de casos 1
• Convulsiones: Ocurren en 33-78% de pacientes 1
• Alteración del estado de conciencia: Disminución de conciencia en 40-47% de casos 1
• Signos neurológicos focales: Presentes en 36-78% de pacientes 1
• Cambios de comportamiento/confusión/irritabilidad: Reportados en 76% de casos 1
• Vómito: Presente en 57% de casos 1
• Rigidez de nuca: Encontrada en 22% de casos 1

Presentaciones Atípicas de Encefalitis por VHS

• Fiebre de bajo grado en lugar de fiebre alta 1
• Alteraciones del habla (disfasia y afasia) 1
• Cambios conductuales que pueden confundirse con enfermedad psiquiátrica o efectos de drogas/alcohol 1

Consideraciones Especiales en Lactantes

• Los niños pequeños no pueden describir adecuadamente síntomas como cefalea 1
• Los lactantes frecuentemente presentan síntomas inespecíficos incluyendo dificultades alimentarias y respiratorias 1
• 54% de niños tienen signos concomitantes de infección respiratoria y 21% síntomas gastrointestinales 1

Historia Clínica Esencial

• Convulsiones de nueva aparición 1
• Síntomas neurológicos focales 1
• Exantema (varicela-zóster, roséola, enterovirus) 1
• Historia de viajes (profilaxis y exposición a malaria, encefalitis arboviral, rabia, tripanosomiasis) 1
• Vacunación reciente (considerar ADEM) 1
• Contacto con animales (rabia) 1
• Exposición a agua dulce (leptospirosis) 1
• Picaduras de mosquitos o garrapatas (arbovirus, enfermedad de Lyme, encefalitis transmitida por garrapatas) 1
• Inmunocompromiso conocido o factores de riesgo para VIH 1

Diagnóstico

La punción lumbar es esencial para confirmar el diagnóstico, pero debe diferirse si existen contraindicaciones específicas que sugieran hipertensión intracraneal con desplazamiento cerebral. 1

Contraindicaciones para Punción Lumbar Inmediata

• Deterioro moderado a severo de conciencia (Glasgow < 13) o caída del Glasgow > 2 puntos 1
• Signos neurológicos focales (incluyendo pupilas desiguales, dilatadas o poco reactivas) 1
• Postura anormal 1
• Papiledema 1
• Después de convulsiones hasta estabilización 1
• Bradicardia relativa con hipertensión 1
• Movimientos oculares anormales tipo "ojos de muñeca" 1
• Inmunocompromiso 1
• Choque sistémico 1
• Anormalidades de coagulación: Resultados fuera de rango normal, plaquetas < 100 × 10⁹/L, terapia anticoagulante 1
• Infección local en sitio de punción lumbar 1
• Insuficiencia respiratoria 1
• Sospecha de septicemia meningocócica (púrpura extensa o en expansión) 1

Manejo de Imagen Antes de Punción Lumbar

• Si existe contraindicación clínica indicando posible hipertensión intracraneal: Realizar TC lo antes posible 1
• Después de TC: Considerar PL inmediata caso por caso, a menos que la imagen revele desplazamiento cerebral significativo, cisternas basales comprimidas por hipertensión intracraneal, diagnóstico alternativo, o cambio en condición clínica del niño 1
• Si no está indicada TC inmediata: Realizar imagen (TC o preferiblemente RM) lo antes posible después de la PL 1
• La TC no es herramienta confiable para diagnóstico de hipertensión intracraneal y no debe usarse para este propósito 1
• Estabilizar al niño antes de realizar TC: Consultar con anestesiólogo, pediatra o intensivista 1

Manejo en Pacientes Anticoagulados

• Pacientes con heparina: Reversión adecuada con protamina es obligatoria antes de PL 1
• Pacientes con warfarina: Administrar vitamina K, concentrado de complejo protrombínico, o plasma fresco congelado 1
• Trastornos de sangrado: Indicada terapia de reemplazo 1
• Si no está claro cómo proceder: Solicitar asesoría de hematólogo 1

Seguimiento de Punción Lumbar

• Si PL inicial no es diagnóstica: Realizar segunda PL 24-48 horas después 1, 6
• Si PL no es posible inicialmente: Revisar situación cada 24 horas y realizar PL cuando sea seguro 1
• 5-10% de casos de encefalitis por VHS tienen LCR normal o mínimamente anormal: La disminución del nivel de conciencia con enfermedad viral reciente y convulsión son características clásicas que requieren aciclovir inmediato 6

Hallazgos en Estudios Diagnósticos

Análisis de Líquido Cefalorraquídeo

La pleocitosis linfocítica con glucosa baja NO excluye meningitis bacteriana, ya que la meningitis bacteriana parcialmente tratada, meningitis tuberculosa y listeriosis pueden presentarse de forma idéntica. 6

Estudios Esenciales en LCR

• PCR para VHS-1, VHS-2, VZV y enterovirus: Enviar inmediatamente, ya que representan 90% de infecciones virales del SNC 6
• Cultivo bacteriano y tinción de Gram: Para excluir meningitis bacteriana parcialmente tratada 6
• Lactato en LCR: Niveles < 2 mmol/L excluyen efectivamente enfermedad bacteriana 6
• Citología y bioquímica: Evaluar pleocitosis, glucosa y proteínas 6

Interpretación de Resultados

• PCR de VHS puede ser negativa temprano en el curso de la enfermedad: Repetir PL en 24-48 horas si sospecha clínica permanece alta 6
• Pleocitosis linfocítica con glucosa baja: Considerar meningitis tuberculosa, meningitis bacteriana parcialmente tratada, y listeriosis 6, 4

Tomografía Computarizada

La TC inicial temprana después del ingreso mostrará anormalidad sugestiva en aproximadamente 80% de pacientes con encefalitis por VHS; casi todos con encefalitis por VHS y TC inicial negativa tendrán anormalidades en segunda TC. 1

• Sensibilidad aumenta con medio de contraste intravenoso: Aunque no es diagnóstica por sí sola 1
• Rol secundario: Sugerir diagnósticos alternativos para que PL ya no sea necesaria 1

Resonancia Magnética

Obtener RM cerebral con y sin contraste para identificar realce del lóbulo temporal (encefalitis por VHS), realce meníngeo basal (meningitis tuberculosa o fúngica), u otra patología. 6

Marcadores Inflamatorios

• Procalcitonina en suero y LCR: Ayuda a distinguir entre meningitis bacteriana y viral 5
• Proteína C reactiva: Útil para estratificación de riesgo de infección bacteriana 2

Panel FilmArray Meningitis/Encefalitis

• PCR multiplex para identificación rápida de 14 patógenos: Detectó infección viral en 50.7% y bacteriana en 3.3% de casos 7
• 28.4% de infecciones virales tenían al menos un hallazgo en LCR que podría confundirse con meningitis bacteriana 7
• Identificó enterovirus en 2 casos con LCR normal 7
• Entre 12 casos de infección bacteriana, solo 6 (50%) tuvieron resultado positivo con microbiología convencional: FilmArray fue el único método para identificar agente bacteriano en 6 casos 7

Tratamiento

Iniciar aciclovir intravenoso inmediatamente junto con antibióticos empíricos (ceftriaxona y vancomicina) hasta que se excluyan definitivamente meningitis bacteriana y encefalitis por VHS, ya que los retrasos más allá de 48 horas empeoran significativamente los resultados (mortalidad 70% sin tratamiento vs 20-30% con tratamiento). 6, 1

Esquema de Tratamiento Antiviral

Aciclovir

• Dosis pediátrica (nacimiento a 3 meses): 500 mg/m² IV cada 8 horas 6, 8
• Dosis pediátrica (3 meses a 12 años): 500 mg/m² IV cada 8 horas 6, 8
• Dosis pediátrica (> 12 años): 10 mg/kg IV cada 8 horas 4
• Duración: 14-21 días si se confirma VHS 6, 4
• Tiempo crítico: Debe iniciarse dentro de 6 horas del ingreso 6
• Farmacocinética: Vida media de eliminación 3.80 ± 1.19 horas en neonatos, 2.36 ± 0.97 horas en niños de 3 meses a 12 años 8

Precauciones con Aciclovir

• Monitorear nefrotoxicidad: Asegurar hidratación adecuada para prevenir cristaluria 6, 4
• Ajustar dosis en insuficiencia renal preexistente 4

Esquema de Tratamiento Antibiótico Empírico

Administrar ceftriaxona más vancomicina hasta excluir meningitis bacteriana; para lactantes < 3 meses, agregar ampicilina para cubrir Listeria. 6, 4

Ceftriaxona

• Dosis pediátrica: 50-75 mg/kg IV (dosis de 50 mg/kg alcanza concentraciones plasmáticas máximas de 216 mcg/mL; dosis de 75 mg/kg alcanza 275 mcg/mL) 9
• Penetración en LCR: Concentraciones en LCR con meninges inflamadas de 5.6 mcg/mL (dosis 50 mg/kg) y 6.4 mcg/mL (dosis 75 mg/kg) 9
• Vida media de eliminación: 4.6 horas (dosis 50 mg/kg) y 4.3 horas (dosis 75 mg/kg) en pacientes pediátricos con meningitis 9

Vancomicina

• Agregar para cobertura de Streptococcus pneumoniae resistente 6, 4

Ampicilina (para < 3 meses)

• Dosis: Según protocolos institucionales para cobertura de Streptococcus del grupo B y Listeria 4, 2
• Alternativa: Amoxicilina 4

Gentamicina o Cefotaxima (para neonatos)

• Combinación con ampicilina: Para cobertura de organismos gram negativos en neonatos 2

Duración y Descontinuación de Antibióticos

• Continuar antibióticos hasta excluir meningitis bacteriana por cultivo y curso clínico 6, 4
• Descontinuar aciclovir si VHS es excluido por PCR negativo y curso clínico no sugestivo 6

Terapia Adyuvante

Dexametasona

• Dosis: 0.15 mg/kg IV cada 6 horas por 4 días 4
• Administración: Con o dentro de 24 horas de la primera dosis de antibiótico 4
• Indicación: Al tratar meningitis bacteriana empírica de etiología desconocida 4

Manejo de Soporte en Paciente Inestable

• Bolos rápidos de líquidos IV: 20 mL/kg de cristaloide isotónico hasta 60 mL/kg total para signos de choque, con reevaluación después de cada bolo 4
• Consulta temprana con cuidados intensivos: Esencial para pacientes que requieren soporte inotrópico o ventilatorio 4
• Transferencia a cuidados intensivos pediátricos: Si el paciente continúa deteriorándose a pesar del tratamiento apropiado 4

Trampas Comunes y Precauciones

Errores Críticos a Evitar

NUNCA asumir que LCR linfocítico significa "solo viral" - la meningitis tuberculosa, meningitis bacteriana parcialmente tratada y listeriosis todas se presentan con pleocitosis linfocítica y glucosa baja. 6, 4

NUNCA retrasar aciclovir esperando resultados de PCR de VHS - la disminución del nivel de conciencia y convulsión con enfermedad viral reciente justifican tratamiento inmediato. 6, 4

Consideraciones Adicionales

• La presencia de rinovirus no excluye meningitis bacteriana: Aproximadamente 20% de lactantes febriles menores de 90 días tienen enterovirus 2
• Neonatos menores de 28 días requieren hospitalización pendiente de resultados de cultivo: Independientemente de resultados iniciales de LCR 2
• Evaluar miocarditis viral en neonatos con taquicardia, fiebre y transaminasas elevadas: Rinovirus es causa conocida de miocarditis viral en neonatos; considerar ecocardiograma 2
• Repetir análisis de LCR en 24-48 horas si LCR inicial es normal pero sospecha clínica permanece alta: 5-10% de casos de encefalitis por VHS tienen LCR inicial normal con PCR negativo 2