Infecciones del Corazón en Pediatría
Etiología
Las infecciones cardíacas pediátricas están dominadas por estafilococos y estreptococos, con cambios epidemiológicos importantes hacia infecciones adquiridas en la comunidad en la última década. 1
Patógenos Principales
- Staphylococcus aureus (39% de casos): asociado con mayor incidencia de complicaciones del sistema nervioso central y mayor necesidad de intervención quirúrgica 2
- Estreptococos del grupo viridans (32% de casos): más prevalentes en endocarditis adquirida en la comunidad 1
- Estafilococos coagulasa-negativos (20% de casos): predominan en endocarditis nosocomial durante el primer año de vida, especialmente post-quirúrgica (53% de casos) 1
- S. aureus resistente a meticilina: patógeno emergente sin aumento asociado de morbimortalidad 2
- Infecciones fúngicas: mortalidad del 67% 2
Factores de Riesgo
- Cardiopatía congénita compleja (87% de pacientes tienen defecto cardíaco congénito subyacente) 1
- Injertos o derivaciones protésicas (34% de casos): grupo de mayor riesgo 1, 3
- Catéteres venosos centrales: especialmente en prematuros y pacientes con anatomía cardíaca normal 2
- Período postoperatorio temprano en cardiopatía congénita corregida 3
Cambio Epidemiológico
La endocarditis adquirida en la comunidad aumentó significativamente de 33% (2000-2007) a 74% (2008-2017), aunque sin incremento en casos estreptocócicos 1
Cuadro Clínico
Presentación Típica (Indolente)
- Fiebre prolongada de bajo grado con síntomas inespecíficos 4
- Fatiga, debilidad, artralgias, mialgias 4
- Pérdida de peso, escalofríos, diaforesis 4
Presentación Fulminante
- Fiebre alta en picos con síntomas rápidamente cambiantes 4
- Pacientes críticamente enfermos requiriendo intervención urgente 4
- Asociada con S. pneumoniae o S. aureus 4
Manifestaciones Cardiovasculares
- Cambios en hallazgos auscultatorios por valvulitis 4
- Insuficiencia cardíaca congestiva por destrucción valvular 4
- Soplos regurgitantes por lesiones valvulares destructivas 4
- En cardiopatía congénita cianótica con derivaciones: disminución de saturación de oxígeno sin cambio en soplo 4
Manifestaciones Extracardíacas (Menos Comunes en Niños que en Adultos)
- Petequias, hemorragias 4
- Manchas de Roth, lesiones de Janeway, nódulos de Osler 4, 5
- Esplenomegalia 4
- Anormalidades renales: glomerulonefritis o infarto por émbolos o complejos inmunes 4
Complicaciones Embólicas
- Émbolos cerebrales, pulmonares, abdominales (30% de pacientes) 5
- Aneurismas micóticos del SNC: raros pero catastróficos si se rompen 4
- Síntomas tipo asma por embolización pulmonar séptica en infección derecha relacionada con catéter 4
Diagnóstico
Criterios de Duke Modificados
Los criterios de Duke modificados son útiles para diagnosticar endocarditis infecciosa en niños, aunque con limitaciones de especificidad. 4
Criterios Mayores
- Hemocultivos positivos con microorganismos típicos 4
- Evidencia ecocardiográfica de vegetaciones o complicaciones 4
Criterios Menores (Fenómenos Inmunológicos)
- Manchas de Roth, nódulos de Osler, lesiones de Janeway 5
- Petequias, hemorragias en astilla 4
- Glomerulonefritis 4
Hemocultivos
Obtener al menos 2 series de hemocultivos antes de iniciar terapia antimicrobiana. 4
Técnica de Recolección
- Tres o más hemocultivos con al menos 1 hora de separación, independientemente de temperatura corporal 6
- Adultos: 5-10 ml de sangre venosa por frasco 6
- Niños: 1-5 ml de sangre por frasco 6
- Cada cultivo debe incluir un frasco aeróbico y uno anaeróbico 6
Manejo de Antibióticos Previos
- Antibióticos de corto plazo: esperar al menos 3 días después de suspenderlos antes de obtener hemocultivos 6
- Antibióticos de largo plazo: los cultivos pueden no ser positivos hasta 6-7 días después de suspenderlos 6
- La administración antimicrobiana previa reduce la recuperación bacteriana en 35-40% 6
Endocarditis con Cultivos Negativos
- Ocurre en hasta 20% de casos diagnosticados por criterios estrictos 6
- Causa más frecuente: tratamiento antimicrobiano previo 6
- Considerar pruebas serológicas para Bartonella, Legionella, Chlamydia, Coxiella burnetii 6
Ecocardiografía
El ecocardiograma transtorácico (ETT) tiene sensibilidad de hasta 97% en niños pequeños, pero el ecocardiograma transesofágico (ETE) es superior en niños >10 años o >60 kg. 4
Indicaciones para ETT
- Primera línea en niños pequeños con buenas ventanas acústicas 4
- Detección de vegetaciones: 25 de 49 pacientes (51%), con 24 positivos en primer estudio 2
- Limitación: frecuentemente negativo en cardiopatía congénita cianótica compleja 2
Indicaciones para ETE (Clase I)
- Niños con disrupciones de pared torácica por cirugía o trauma 4
- Anomalías congénitas de caja torácica 4
- Todos los adultos con sospecha de endocarditis relacionada con dispositivo para evaluar válvulas izquierdas 4
- Pacientes >10 años y >60 kg: mayor sensibilidad que ETT 4
- Sospecha de absceso de raíz aórtica (Clase IIa) 4
Estudios Seriados
- Documentación objetiva de cambios progresivos en función cardíaca 4
- Identificación de complicaciones que requieren intervención quirúrgica temprana 4
Cultivos de Tejido
Obtener tinción de Gram y cultivo de tejido del bolsillo del generador y cultivo de punta de electrodo cuando se explanta un dispositivo. 4
Hallazgos en Estudios Diagnósticos
Ecocardiografía
- Vegetaciones: masas adherentes al electrodo o válvula 4
- Destrucción valvular: regurgitación 4
- Abscesos perivalvulares: mejor visualizados por ETE 4
- Derrame pericárdico 4
- Disfunción ventricular 4
- Estimaciones de presión vascular pulmonar 4
Hemocultivos
- Bacteremia persistente hasta esterilización 7
- Cultivos negativos: 20% de casos por criterios estrictos 6
Laboratorio
- Anormalidades renales: hematuria, proteinuria, elevación de creatinina 4
- Marcadores inflamatorios elevados: VSG, PCR 4
Tratamiento
Principios Generales
El tratamiento de la endocarditis pediátrica requiere antibióticos bactericidas intravenosos durante 2-8 semanas, con duración específica según patógeno y tipo de válvula. 4
Fundamentos del Tratamiento
- Antibióticos bactericidas preferidos sobre bacteriostáticos 4, 7
- Vía intravenosa preferida sobre intramuscular por masa muscular pequeña 4
- Duración prolongada: 2-8 semanas según patógeno 4
- Los organismos están embebidos en matriz de fibrina-plaquetas con bajo metabolismo, reduciendo susceptibilidad a β-lactámicos 4
Esquemas de Tratamiento Específicos
Estreptococos Altamente Susceptibles (Válvula Nativa)
Estreptococos Relativamente Resistentes (Válvula Nativa)
Material Protésico con Estreptococos
Endocarditis con Cultivos Negativos
Para válvula nativa: 4-6 semanas de tratamiento 7
Régimen empírico (válvula nativa adquirida en comunidad):
- Ampicilina-sulbactam + gentamicina con o sin vancomicina 7
- Duración: 4-6 semanas según duración de síntomas 7
Para válvula protésica: mínimo 6 semanas 7
Régimen empírico (válvula protésica o EIP temprana):
- Vancomicina + gentamicina + rifampina (si material protésico presente) + cefalosporina de amplio espectro (cefepime o ceftazidima) 7
- Duración: 6 semanas 7
Organismos HACEK sospechados:
- Ceftriaxona: 4 semanas (válvula nativa) o 6 semanas (válvula protésica) 7
Infección Enterocócica Sospechada
- Ampicilina-ceftriaxona: 6 semanas para cepas resistentes a aminoglucósidos 7
- Nunca monoterapia: terapia combinada esencial 7
- Duración: 4-6 semanas según duración de síntomas 7
Infección Estafilocócica Sospechada
Pacientes Intolerantes a β-lactámicos
- Vancomicina 6 semanas + gentamicina 7
Monitoreo Durante Tratamiento
- Repetir hemocultivos hasta esterilización para evaluar adecuación del tratamiento 7
- Vancomicina y gentamicina: monitoreo semanal de niveles séricos y función renal por nefrotoxicidad potencial 7
- Evaluación ecocardiográfica seriada para complicaciones 4
Terapia Ambulatoria
Considerar terapia parenteral ambulatoria (domiciliaria) en pacientes seleccionados después de hospitalización inicial. 4, 7
Criterios para Terapia Domiciliaria
- Estabilidad hemodinámica 4
- Afebril 4
- Hemocultivos negativos 4
- No alto riesgo de complicaciones 4
- Adherencia del paciente y padres al plan médico 4
- Monitoreo frecuente por enfermera de salud domiciliaria 4
- Acceso rápido (minutos a horas) a atención médica y quirúrgica 4
Manejo Quirúrgico
La cirugía cardiovascular es frecuentemente necesaria de urgencia y puede salvar vidas, pero las decisiones deben individualizarse. 4
Indicaciones Quirúrgicas (Clase I)
- Insuficiencia cardíaca congestiva por destrucción valvular 4
- Disfunción valvular progresiva 4
- Fenómenos embólicos 4
- Infección no controlada a pesar de antibióticos apropiados 5
- Vegetaciones grandes (>10 mm) para prevención de émbolos 5
Consideraciones Especiales
- El grado de enfermedad no debe limitar intervención quirúrgica, ya que diferir cirugía puede tener consecuencias graves 4
- Aneurismas micóticos: considerar cirugía por riesgo de ruptura (Clase IIb) 4
- Reemplazo valvular con endocarditis: remover completamente dispositivo cardíaco implantable para prevenir infección recurrente 4
- Consulta quirúrgica temprana para todos los casos complicados 5
Equipo Multidisciplinario
- Referir casos complicados a centro de referencia con "Equipo de Endocarditis" 5
- Equipo debe incluir: especialistas en enfermedades infecciosas, cardiólogos, cirujanos cardíacos, microbiólogos, especialistas en imagen 5
Remoción de Dispositivos
La remoción completa de todo el hardware es el tratamiento recomendado para pacientes con infección establecida de dispositivo cardíaco implantable. 4
Indicaciones para Remoción Completa
- Infección localizada del bolsillo incluso sin signos de infección sistémica 4
- Erosión de cualquier parte del dispositivo: implica contaminación de todo el sistema 4
- Reemplazo o reparación valvular por endocarditis infecciosa 4
- Tasas altas de recaída si se retiene hardware 4
Método de Remoción
- Extracción percutánea de electrodo: método preferido 4
- Considerar sistema epicárdico si se requiere nuevo dispositivo después de cirugía valvular 4
Tratamiento de Infecciones Superficiales
La remoción del dispositivo no es necesaria para infección superficial o incisional del bolsillo sin compromiso del dispositivo. 4
- 7-10 días de antibiótico oral con actividad antiestafilocócica 4
Situaciones Especiales
Terapia Empírica en Casos Complicados
En casos complicados por sepsis, disfunción valvular severa, alteraciones de conducción o eventos embólicos, iniciar terapia antimicrobiana empírica después de obtener tres hemocultivos. 6
Consulta con Especialistas
- Consulta con cardiología o enfermedades infecciosas si desarrollan fiebre o infección del torrente sanguíneo sin explicación inicial 4
- Consulta con enfermedades infecciosas especialmente para casos complejos como endocarditis enterocócica sospechada 7
Errores Comunes a Evitar
- No suspender antibióticos prematuramente antes de completar curso recomendado para prevenir recaída 7
- No usar antibióticos orales a menos que sean 100% biodisponibles (como ciprofloxacino) 4
- No realizar aspiración percutánea del bolsillo del generador como parte de evaluación diagnóstica (Clase III) 4
- No esperar tiempo adecuado después de suspender antibióticos antes de obtener hemocultivos 6
- No recolectar número suficiente de hemocultivos (al menos tres series) 6
- No recolectar volumen adecuado de sangre por frasco, reduciendo sensibilidad 6
- No iniciar terapia empírica antes de obtener hemocultivos adecuados en casos no urgentes 6
Mortalidad y Pronóstico
- Mortalidad general: 5-13% 4, 1
- Mortalidad en tetralogía de Fallot con atresia pulmonar: 48% 4
- Mortalidad con válvulas protésicas: 8% 4
- Mortalidad por infecciones fúngicas: 67% 2
- Muerte súbita: 3% a 5 años del diagnóstico (menor que en adultos) 4
- Muerte o trasplante: casi 50% de pacientes dentro de primeros 2 años en miocardiopatía dilatada 4
- Siete pacientes críticamente enfermos permanecieron sin diagnóstico hasta examen post-mortem 2