Estrategia de Tratamiento para Carcinoma Escamoso T4aN3bM0 en Paciente de 83 Años
En una paciente de 83 años con carcinoma escamoso T4aN3bM0, la quimiorradioterapia paliativa representa la estrategia más apropiada, priorizando la calidad de vida sobre la cirugía radical, dado que la enfermedad localmente avanzada con compromiso ganglionar extenso (N3b) en una paciente octogenaria tiene mal pronóstico incluso con tratamiento agresivo.
Evaluación Inicial Crítica
Antes de definir el tratamiento, debe evaluarse:
- Estado funcional (Performance Status): Pacientes con PS 0-1 pueden tolerar quimioterapia combinada, mientras que PS 2 o mayor requiere monoterapia o cuidados paliativos exclusivos 1
- Comorbilidades: La presencia de dos o más comorbilidades predice peor resultado (HR=1.4, p=0.0014) y contraindica quimioterapia basada en cisplatino 1
- Función renal: El cisplatino está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal preexistente, y los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de nefrotoxicidad 2
- Resecabilidad: Ganglios N3b (fijos, >6cm, o bilaterales) generalmente indican enfermedad irresecable 1, 3
Estrategia de Tratamiento Recomendada
Para Pacientes con Buen Estado Funcional (PS 0-1)
Quimiorradioterapia paliativa es la opción preferida sobre cirugía radical:
- Radioterapia: 30 Gy en 10 fracciones al tumor primario, utilizando técnica conformacional 3D o IMRT 1, 4
- Quimioterapia concurrente: Régimen basado en carboplatino (NO cisplatino) debido a la edad y toxicidad 1
Para Pacientes con Estado Funcional Limitado (PS 2) o Comorbilidades Significativas
Monoterapia o cuidados paliativos exclusivos:
- Metotrexato semanal es el estándar para pacientes con mal estado funcional 5, 3, 6
- Terapia metronómica ofrece supervivencia mediana de 7.5 meses con toxicidad grado 3-4 en solo 19% de pacientes, comparado con 30% con cisplatino 5
- Evitar cisplatino: No se recomienda quimioterapia basada en cisplatino en pacientes ancianos con PS 2 1
Consideraciones Específicas para Enfermedad T4aN3b
Limitaciones de la Cirugía
- La cirugía radical (resección + disección ganglionar) seguida de quimiorradioterapia adyuvante es el estándar para enfermedad resecable 1, 7, 3
- Sin embargo, en pacientes de 83 años con N3b, la cirugía mutilante no está justificada cuando el pronóstico funcional es pobre 1
- Ganglios N3b (fijos, duros, >6cm) sugieren extensión extracapsular e invasión de estructuras críticas (arteria carótida, fascia prevertebral), definiendo enfermedad irresecable 3
Rol de la Radioterapia Definitiva
Para tumores de cabeza y cuello localmente avanzados irresecables:
- Quimiorradioterapia concomitante es el tratamiento estándar 1
- Radioterapia con cetuximab demostró supervivencia de 49 meses vs 29.3 meses con radioterapia sola, con menor toxicidad que quimiorradioterapia 1
- En pacientes ancianos, cetuximab + radioterapia puede ser preferible a cisplatino + radioterapia por mejor tolerabilidad 1
Manejo de Enfermedad Metastásica o Recurrente
Si se detectan metástasis a distancia durante la estadificación:
- Primera línea para pacientes aptos: Cetuximab + cisplatino/carboplatino + 5-fluorouracilo (supervivencia mediana 10.1 vs 7.4 meses) 5, 3, 6
- Para pacientes ancianos o con mal PS: Metotrexato semanal o terapia metronómica 5, 3
- Inmunoterapia: Pembrolizumab o nivolumab están aprobados para enfermedad refractaria a platino, con mejor tolerabilidad que quimioterapia 6
Cuidados Paliativos Integrados
- Integración temprana de cuidados paliativos mejora calidad de vida, reduce ansiedad y depresión, y aumenta supervivencia global comparado con cuidado oncológico estándar solo 1
- Debe iniciarse en paralelo con tratamiento oncológico, no limitarse a fase terminal 1
- Soporte nutricional debe corregirse y mantenerse durante todo el tratamiento 7
Seguimiento Post-Tratamiento
- Evaluación de respuesta mediante examen clínico e imagen (TC o RM) después de 2-3 ciclos 1, 7
- PET-TC a las 10-12 semanas post-quimiorradioterapia para evaluar respuesta ganglionar 3
- 95% de recurrencias locales y metástasis se detectan dentro de 5 años 7
Advertencias Críticas
Evitar cisplatino en esta población: Los pacientes ancianos tienen mayor susceptibilidad a mielosupresión, complicaciones infecciosas y nefrotoxicidad con cisplatino 2. La nefrotoxicidad es acumulativa y ocurre en 28-36% de pacientes con dosis única de 50 mg/m² 2.
No sobretratar: En enfermedad T4aN3b con edad avanzada, el objetivo es control de síntomas y prolongación de vida con calidad, no curación a cualquier costo 1, 4.