Manejo Post-Mandibulectomía con Vaciamiento Ganglionar en Carcinoma Escamoso T4aN3bM0
La radioterapia postoperatoria al lecho tumoral y ganglios es el tratamiento estándar obligatorio después de mandibulectomía con vaciamiento ganglionar en enfermedad T4aN3b, independientemente de si la resección fue macroscópica o microscópicamente completa. 1
Tratamiento Adyuvante Inmediato
Radioterapia Postoperatoria (Estándar)
La irradiación postoperatoria rutinaria al tumor y ganglios es estándar cuando hay ganglios positivos, independientemente de si la resección fue completa o incompleta (nivel de evidencia A para resección incompleta, nivel B para resección completa). 1
La dosis recomendada es de 65 Gy al lecho tumoral con fraccionamiento estándar, con dosis a los ganglios cervicales ipsilaterales según el estado N. 1
En casos de enfermedad residual macroscópica voluminosa, considerar terapia con neutrones postoperatoria como opción. 1
Quimiorradioterapia Concurrente (Para Alto Riesgo)
Si hay márgenes positivos o extensión extracapsular ganglionar, la quimiorradioterapia concurrente con cisplatino es necesaria en lugar de radioterapia sola. 2
La quimioterapia adyuvante basada en cisplatino mejora la probabilidad de curación en pacientes de alto riesgo como este caso T4aN3b. 3
Los factores de riesgo para tratamiento adyuvante agresivo incluyen estadio III-IV, invasión perineural o émbolos tumorales vasculares. 2
Vigilancia y Seguimiento
Protocolo de Seguimiento Estructurado
Vigilancia mensual durante los primeros 6 meses, luego cada 4 meses, posteriormente cada 6 meses durante 3-4 años, y finalmente anualmente. 1
La evaluación debe incluir radiografía de tórax (AP y lateral) cada 6 meses inicialmente, luego anualmente, ya que las metástasis pulmonares son el sitio más común de diseminación a distancia en hasta 90% de casos metastásicos. 4
Considerar TC de tórax anual dado el alto riesgo de metástasis a distancia en enfermedad N3b. 4
Evaluación de función tiroidea (TSH sérico) a 1,2 y 5 años post-irradiación cervical. 1
Detección de Recurrencia
El examen físico junto con imágenes radiológicas ante sospecha de recurrencia debe incluirse en el seguimiento. 1
PET-FDG (o PET-TC) puede usarse para evaluar respuesta a radioterapia o quimiorradioterapia a nivel cervical y decidir sobre la utilidad de una disección ganglionar adicional, con valor predictivo negativo superior al positivo. 1
Manejo de Recurrencia (Si Ocurre)
Recurrencia Locorregional
No existe terapia estándar para recurrencia locorregional; depende del tipo de recurrencia y tratamiento previo. 1
Para recaída después de cirugía sola: considerar nueva cirugía seguida de radioterapia postoperatoria, o terapia con neutrones sola (opciones). 1
Para recurrencia después de radioterapia o cirugía más radioterapia: las opciones son cirugía repetida si es posible, terapia con neutrones a dosis limitada por irradiación previa, o quimioterapia dentro de ensayo prospectivo. 1
Para recaídas ganglionares: disección ganglionar uni o bilateral (± irradiación postoperatoria) puede considerarse. 1
Enfermedad Metastásica
Si se desarrollan metástasis a distancia, el enfoque terapéutico recomendado es tratamiento paliativo (estándar). 1
La escisión quirúrgica electiva es el tratamiento estándar para metástasis pulmonares aisladas resecables. 1
Para pacientes aptos, la primera línea debe incluir cetuximab combinado con cisplatino o carboplatino más 5-fluorouracilo (PF), que resultó en mayor supervivencia que PF solo. 1, 5
Consideraciones Críticas
Trampas Comunes a Evitar
No omitir la radioterapia postoperatoria en enfermedad N3b: la falla aislada en cuello ocurre en pacientes observados sin tratamiento adyuvante, aunque la enfermedad metastásica sigue siendo el sitio más común de falla. 6
No retrasar el inicio de radioterapia postoperatoria: los pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse de esquemas de fraccionamiento alterado más agresivos para disminuir el tiempo total desde cirugía hasta completar radioterapia. 3
La resección incompleta seguida de radioterapia con fotones no es recomendada; en estos casos, considerar terapia con neutrones. 1
Pronóstico Realista
La tasa de supervivencia a 5 años para pacientes con mandibulectomía y vaciamiento ganglionar terapéutico con radioterapia es aproximadamente 26% en general, con tasas significativamente menores cuando la resección es insuficiente (85% de recaída). 7
La recurrencia locorregional y muerte postoperatoria ocurrieron en 31% de pacientes con cirugía y radioterapia postoperatoria. 8
Solo 61% de pacientes mantienen función normal del habla y solo 23% mantienen alimentación oral normal después de mandibulectomía compuesta. 8