Роль оптической когерентной томографии в коронарных сосудах
Оптическая когерентная томография (ОКТ) рекомендуется для оптимизации результатов чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), особенно при сложных поражениях и у пациентов высокого риска, а не для первичной диагностики коронарной болезни сердца. 1, 2
Основные клинические показания
Оптимизация имплантации стентов (Класс IIa)
ОКТ-навигация при ЧКВ снижает риск неблагоприятных исходов — в исследовании RENOVATE-COMPLEX PCI внутрисосудистая визуализация (IVUS или ОКТ) уменьшила частоту комбинированной конечной точки (сердечная смерть, инфаркт миокарда целевого сосуда, реваскуляризация) с 12,3% до 7% за 2 года (HR 0,64; P=0,008) 1
В исследовании OCTOBER ОКТ-навигация снизила частоту основных событий с 14,1% до 10,1% за 2 года (HR 0,70; P=0,035), хотя в ILUMIEN IV не было достигнуто превосходство по первичной конечной точке, но значительно снизилась частота тромбоза стента (0,5% vs 1,4%; HR 0,36; P=0,02) 1
ОКТ позволяет оценить расширение стента, выявить неприлегание стента к стенке сосуда, краевые диссекции и пролапс ткани с высокой чувствительностью 1, 2
Критический порог минимальной площади стента <4,5-5,0 мм² по ОКТ является независимым предиктором неблагоприятных событий 1, 2, 3
Характеристика атеросклеротических бляшек
ОКТ обеспечивает беспрецедентное разрешение 10-20 мкм, что в 10 раз выше, чем у внутрисосудистого ультразвука (IVUS) 2, 4, 5
ОКТ может измерять толщину кальция, так как свет не ослабляется кальцием в отличие от ультразвука 2
Липид-богатые бляшки визуализируются как зоны с низким сигналом и диффузными границами 2, 6
ОКТ является единственной методикой, позволяющей точно измерить толщину фиброзной покрышки — классического маркера уязвимости бляшки 4, 5
Специфические клинические сценарии
Острый коронарный синдром
При остром коронарном синдроме ОКТ выявляет разрыв бляшки в 50-70% случаев поражения виновной артерии 6
ОКТ различает два типа тромба: красный (богатый эритроцитами) с высоким рассеянием и белый (богатый тромбоцитами) с низким рассеянием 1
В исследовании DOCTORS у пациентов с инфарктом миокарда без подъема ST ОКТ-навигация улучшила постпроцедурную фракционную резерву кровотока за счет лучшего расширения стента 1, 3
Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий (MINOCA)
При MINOCA рекомендуется использовать ОКТ или IVUS для выявления нераспознанных причин, особенно при подозрении на тромб, разрыв или эрозию бляшки, спонтанную диссекцию коронарной артерии 1
ОКТ может обнаружить интимальное утолщение, нарушение слоев, тромбы и кальцификацию даже при ангиографически нормальном просвете 2
Оценка механизмов неудачи стента
ОКТ превосходит другие методы в дифференциации механизмов неудачи стента, связанных со стентом 3
При последующем наблюдении ОКТ оценивает покрытие стента неоинтимой и выявляет неприлегание стента 1, 2, 7
Практическая реализация
Три ключевые фазы процедуры
Предварительная оценка: определение размера сосуда, длины поражения, степени кальцификации 3
Во время процедуры: руководство подготовкой поражения и имплантацией стента 3
После ЧКВ: оценка расширения стента, неприлегания, краевых диссекций 1, 3
Техника выполнения
Визуализация должна выполняться после введения внутрикоронарного нитроглицерина 3
Сканирование начинается на 20 мм или более дистальнее зоны интереса и заканчивается у устья левой главной или правой коронарной артерии 3
Современные системы частотно-доменной ОКТ используют неокклюзионную технику промывания контрастом для удаления крови 2, 7
Ограничения метода
Основное ограничение ОКТ — ограниченная глубина проникновения (1-2,5 мм), что не позволяет точно оценить общую нагрузку бляшки на краях стента 2
ОКТ требует введения контраста для очистки крови, что ограничивает его применение при устьевом поражении левой главной артерии 1
IVUS предпочтительнее для углубленной характеристики стенки сосуда, в то время как ОКТ превосходит в детализации 3
Важные предостережения
Несмотря на высокое разрешение, ОКТ не заменяет коронарную ангиографию для первичной диагностики 2
Решение об использовании ОКТ должно учитывать сложность поражения, клинический статус пациента и наличие факторов высокого риска 1
При поражении левой главной артерии и сложных поражениях внутрисосудистая визуализация (ОКТ или IVUS) обеспечивает наибольшую пользу 1