What should be done for a patient with a history of lupus nephropathy, who was in remission for 4 years after treatment with corticosteroids and Plaquenil, and now presents with proteinuria?

Réintroduction du traitement immunosuppresseur pour rechute de néphropathie lupique

Ce patient présente une rechute rénale de sa néphropathie lupique et nécessite une biopsie rénale pour guider le traitement, suivie d'une réinduction immunosuppressive avec corticoïdes et mycophénolate mofétil (ou cyclophosphamide), puis un traitement d'entretien prolongé. 1, 2

Évaluation initiale urgente

• Effectuer une biopsie rénale rapidement pour déterminer la classe histologique actuelle et distinguer l'activité inflammatoire de la chronicité, car la classe peut avoir évolué après 4 ans et cela guidera le choix thérapeutique 1
• Évaluer la fonction rénale (créatinine, DFG estimé) pour documenter toute détérioration par rapport au niveau de base 1
• Rechercher des manifestations extra-rénales actives du lupus qui nécessiteraient également un traitement 1
• Mesurer les anticorps anti-ADN double brin et les niveaux de complément (C3/C4) pour évaluer l'activité de la maladie 3

Traitement en attendant la biopsie

Pour une protéinurie de 2,7 g/24h (gamme néphrotique), initier immédiatement un traitement de soutien avant même la biopsie 2:

• Débuter un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA) à dose maximale tolérée pour réduire la protéinurie 1, 4
• Cibler une pression artérielle <125/75 mmHg en raison de la protéinurie néphrotique 2, 4
• Continuer l'hydroxychloroquine (Plaquenil) qui doit être maintenu chez tous les patients avec néphropathie lupique 1
• Restriction sodique <2 g/jour pour potentialiser l'effet antiprotéinurique 4

Si la biopsie est retardée de plus de 1-2 semaines, considérer l'initiation du traitement immunosuppresseur avec mycophénolate mofétil 2-3 g/jour et corticoïdes à dose réduite, car cette protéinurie néphrotique comporte un risque élevé de complications thrombotiques et de détérioration rénale 2

Traitement immunosuppresseur selon la classe histologique

Pour néphropathie lupique proliférative (Classe III ou IV)

Traitement d'induction (réinduction pour rechute) 1, 2:

• Corticoïdes à dose modérée (éviter les bolus à haute dose) combinés avec:
  • Mycophénolate mofétil 2-3 g/jour (ou acide mycophénolique 1440-2160 mg/jour) - agent préféré 2
  • OU cyclophosphamide si exposition antérieure au cyclophosphamide n'est pas excessive 1
• Durée de l'induction: 6 mois 1

Traitement d'entretien après réponse 1:

• Mycophénolate mofétil 1-2 g/jour (ou acide mycophénolique 720-1440 mg/jour) 1, 2
• OU azathioprine 1,5-2,5 mg/kg/jour si intolérance au mycophénolate 1
• Corticoïdes à faible dose (≤10 mg/jour de prednisone) 1
• Durée minimale: ≥36 mois avant d'envisager une réduction, car l'arrêt précoce augmente significativement le risque de rechute 1

Pour néphropathie lupique membraneuse pure (Classe V)

Avec protéinurie néphrotique (>3,5 g/jour ou 2,7 g/jour chez ce patient) 1:

• Corticoïdes combinés avec un agent immunosuppresseur:
  • Mycophénolate mofétil - choix de première ligne 1
  • OU cyclophosphamide 1
  • OU inhibiteur de la calcineurine (tacrolimus ou cyclosporine) 1

Considérer une triple thérapie (corticoïdes + tacrolimus + mycophénolate à faible dose) pour la Classe V avec syndrome néphrotique, car elle montre des taux de rémission complète supérieurs (33,1% vs 7,8%) 1

Surveillance de la réponse thérapeutique

Critères de réponse à évaluer 1:

• À 3 mois: Réduction ≥25% de la protéinurie et stabilisation de la fonction rénale (±10-15% du DFG de base) 2, 4
• À 6 mois:
  • Réponse partielle: Réduction ≥50% de la protéinurie à <3 g/24h 1
  • Réponse complète: Protéinurie <0,5 g/24h avec fonction rénale stable 1
• À 12 mois: Viser une réponse complète (protéinurie <0,5 g/24h) 1

Gestion de l'échec thérapeutique

Si réponse inadéquate à 3-4 mois 1, 2:

• Changer pour un régime d'induction alternatif recommandé 1
• Considérer l'ajout de bélimumab 10 mg/kg IV (jours 0,14,28, puis tous les 28 jours) au régime existant 2
• Envisager une biopsie rénale répétée pour distinguer l'activité de la chronicité 1

Si échec après plusieurs régimes d'induction 1:

• Considérer rituximab, immunoglobulines intraveineuses, ou inhibiteurs de la calcineurine 1
• Pour protéinurie réfractaire malgré mycophénolate et corticoïdes, l'ajout de tacrolimus (dose 3-5 mg/jour, niveau cible 3-6 ng/mL) peut induire une rémission complète 3

Écueils à éviter

• Ne pas traiter uniquement avec des mesures conservatrices pour une protéinurie de 2,7 g/24h - cette gamme néphrotique nécessite un traitement immunosuppresseur 1
• Ne pas arrêter l'hydroxychloroquine - il doit être continué indéfiniment sauf contre-indication 1
• Ne pas sous-estimer la durée du traitement d'entretien - la plupart des patients nécessitent ≥3 ans, et l'arrêt précoce (avant 2 ans) augmente significativement le risque de rechute 1
• Ne pas ignorer la possibilité d'activité histologique persistante - 28-50% des patients en rémission clinique complète ont encore une inflammation histologique active, ce qui augmente le risque de rechute si l'immunosuppression est arrêtée 1
• Ne pas retarder la biopsie rénale - elle est essentielle pour distinguer l'activité de la chronicité et guider le traitement approprié 1