Does it make sense to restart perindopril (Ace inhibitor) in a patient with a history of post-traumatic splenectomy, chronic gastritis/reflux, benign prostatic hyperplasia (BPH), and functional autonomic disorder, without hypertension?

Riprendere il Perindopril in un Paziente Senza Ipertensione

Non ha senso riprendere il perindopril (Bifril) in questo paziente senza ipertensione attuale e senza altre indicazioni cardiovascolari specifiche come insufficienza cardiaca, disfunzione ventricolare sinistra, o malattia coronarica stabile documentata.

Indicazioni Basate sull'Evidenza per gli ACE-Inibitori

Gli ACE-inibitori come il perindopril hanno indicazioni precise che vanno oltre il semplice controllo della pressione arteriosa:

Indicazioni Classe I (Fortemente Raccomandate)

• Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (FE ≤40%): Gli ACE-inibitori devono essere iniziati e continuati indefinitamente in tutti i pazienti con FE ≤40%, indipendentemente dalla presenza di ipertensione 1

• Post-infarto miocardico con disfunzione ventricolare: Gli ACE-inibitori sono indicati in pazienti con FE ≤40% dopo infarto miocardico, con benefici dimostrati sulla mortalità 1

• Ipertensione, diabete o malattia renale cronica: In presenza di queste condizioni, gli ACE-inibitori sono raccomandati anche dopo eventi cardiovascolari 1

Indicazioni Classe IIa (Ragionevolmente Raccomandate)

• Malattia coronarica stabile senza disfunzione ventricolare: Il trial EUROPA ha dimostrato che il perindopril 8 mg/die riduce del 20% il rischio di morte cardiovascolare, infarto miocardico o arresto cardiaco in pazienti con malattia coronarica stabile, anche in assenza di ipertensione (solo 27% erano ipertesi) 1

• Pazienti a basso rischio post-infarto: Gli ACE-inibitori sono ragionevoli in pazienti con FE normale, fattori di rischio ben controllati e rivascolarizzazione completata 1

Analisi del Caso Specifico

Nel paziente descritto con storia di:

• Splenectomia post-traumatica
• Gastrite cronica/reflusso
• Ipertrofia prostatica benigna
• Disturbo autonomico funzionale
• Assenza di ipertensione attuale

Mancanza di Indicazioni Chiare

• Nessuna evidenza di insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare: Non ci sono indicazioni di FE ridotta, che rappresenterebbe l'indicazione più forte per continuare l'ACE-inibitore 1

• Nessuna malattia coronarica documentata: Il trial EUROPA ha dimostrato benefici in pazienti con malattia coronarica stabile, ma questo paziente non ha questa diagnosi 1

• Nessuna ipertensione attuale: L'indicazione primaria per il perindopril è il trattamento dell'ipertensione, che non è presente 2

Considerazioni sulle Comorbidità Presenti

• Splenectomia: Non rappresenta un'indicazione per terapia con ACE-inibitori. Le complicanze post-splenectomia sono principalmente infettive e tromboemboliche, non cardiovascolari 3

• Gastrite/reflusso: Gli ACE-inibitori non hanno controindicazioni specifiche, ma non offrono benefici per questa condizione 4

• Ipertrofia prostatica benigna: Questa condizione beneficia di alfa-bloccanti, non di ACE-inibitori 5, 6

• Disturbo autonomico funzionale: Gli ACE-inibitori possono causare ipotensione sintomatica, particolarmente problematica in pazienti con disfunzione autonomica 2

Rischi Potenziali della Ripresa

• Ipotensione sintomatica: Il perindopril può causare ipotensione, riportata nello 0,3% dei pazienti ipertesi non complicati e sintomi ortostatici nello 0,8% 2. In un paziente con disturbo autonomico funzionale e pressione normale, questo rischio è amplificato 2

• Disfunzione renale: Richiede monitoraggio di creatinina e potassio entro 1-2 settimane dall'inizio e dopo ogni aggiustamento di dose 7, 8

• Angioedema: Rischio raro ma potenzialmente fatale, controindicazione assoluta se storia precedente 8, 2

Evidenza Contraria dal Trial PEACE

• Il trial PEACE ha randomizzato pazienti a basso rischio con malattia coronarica stabile e funzione ventricolare normale o lievemente ridotta a trandolapril versus placebo 1

• Nessuna differenza è stata trovata nell'endpoint primario composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico o rivascolarizzazione coronarica 1

• Gli investigatori hanno concluso che gli ACE-inibitori potrebbero non essere necessari come terapia di routine in pazienti a basso rischio con funzione ventricolare preservata, specialmente se hanno ricevuto trattamento intensivo con rivascolarizzazione e terapia ipolipemizzante 1

Raccomandazione Algoritmica

NON riprendere il perindopril a meno che non emerga una delle seguenti condizioni:

1. Sviluppo di ipertensione (PA ≥140/90 mmHg confermata) 1
2. Diagnosi di insufficienza cardiaca con FE ≤40% 1
3. Evento coronarico acuto o diagnosi di malattia coronarica stabile 1
4. Sviluppo di diabete mellito o malattia renale cronica 1

Monitoraggio Alternativo

Invece di riprendere il perindopril senza indicazione:

• Monitorare la pressione arteriosa regolarmente per identificare eventuale sviluppo di ipertensione 1
• Valutare la funzione cardiaca se compaiono sintomi suggestivi di insufficienza cardiaca 1
• Ottimizzare la gestione delle condizioni esistenti (gastrite, IPB, disturbo autonomico) con terapie appropriate 5, 6