What is the best treatment approach for a patient diagnosed with both right and left heart failure?

Clínica de Insuficiencia Cardíaca Derecha e Izquierda

Para pacientes con insuficiencia cardíaca biventricular (derecha e izquierda), el tratamiento debe centrarse en la terapia cuádruple fundamental para insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr): inhibidor de la ECA o ARNI, betabloqueador, antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM) y inhibidor SGLT2, junto con diuréticos para el manejo de la congestión sistémica y pulmonar. 1, 2, 3

Enfoque Terapéutico Farmacológico Principal

Terapia Fundamental de Primera Línea

La piedra angular del tratamiento requiere la iniciación rápida de cuatro clases de medicamentos fundamentales 1, 3:

• Inhibidores de la ECA son la terapia de primera línea para todos los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, reduciendo mortalidad y hospitalizaciones en 10-40% según la severidad 4, 2, 3
• Betabloqueadores (bisoprolol, carvedilol o succinato de metoprolol) deben iniciarse en todos los pacientes estables NYHA clase II-IV, reduciendo mortalidad en 35% y muerte súbita en 40% 4, 1, 3
• Antagonistas del receptor mineralocorticoide (espironolactona) son obligatorios cuando FEVI <35% o los síntomas persisten a pesar de inhibidor de la ECA y betabloqueador 4, 1, 3
• Inhibidores SGLT2 (como dapagliflozina) están fuertemente recomendados para todos los pacientes con ICFEr para reducir hospitalización por IC y mortalidad cardiovascular, independientemente del estado diabético 1, 5, 6

Estrategia de Titulación Forzada

El elemento crítico para resultados óptimos no es solo prescribir estos medicamentos, sino alcanzar las dosis objetivo mediante protocolos de titulación forzada utilizados en ensayos clínicos de referencia. 3 Las dosis subterapéuticas prescritas fuera de estrategias de titulación forzada carecen de evidencia de eficacia 3.

• Iniciar múltiples medicamentos simultáneamente a dosis bajas en lugar de esperar alcanzar dosis objetivo de un medicamento antes de iniciar otro 1
• Ajustar dosis cada 2-4 semanas hasta la dosis de mantenimiento objetivo, según tolerancia del paciente 1, 7
• Verificar función renal y electrolitos 1-2 semanas después de cada incremento de dosis, a los 3 meses, luego cada 6 meses 1

Manejo de Congestión con Diuréticos

Para la congestión pulmonar (insuficiencia izquierda) y el edema periférico (insuficiencia derecha) 4, 1, 2:

• Diuréticos de asa o tiazidas son primera línea para congestión pulmonar o edema periférico 1, 2
• Los diuréticos siempre deben combinarse con inhibidores de la ECA cuando sea posible 1, 2
• Monitoreo diario del peso es recomendado para evaluar estado de volumen 1
• Reportar aumento de peso >2 kg en 3 días 2

Optimización de Terapia según Clase NYHA

NYHA Clase II (IC Leve)

• Inhibidor de la ECA + betabloqueador + ARM + inhibidor SGLT2 titulados a dosis objetivo 3
• Diuréticos solo durante episodios de sobrecarga de líquidos 3

NYHA Clase III-IV (IC Moderada a Severa)

• Todas las terapias fundamentales más diuréticos 3
• Agregar espironolactona (obligatorio) 4, 2
• Considerar digoxina para mejoría sintomática, especialmente con fibrilación auricular 4, 2
• La dosis oral usual de digoxina es 0.25-0.375 mg si la creatinina sérica está en rango normal (en ancianos 0.125-0.25 mg) 4

Consideración de ARNI (Sacubitril/Valsartán)

• Para pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de terapia óptima con inhibidor de la ECA, reemplazar con sacubitril/valsartán, que proporciona reducción superior en hospitalización por IC y muerte 1, 7
• La dosis inicial recomendada es 49 mg/51 mg vía oral dos veces al día, con dosis de mantenimiento objetivo de 97 mg/103 mg vía oral dos veces al día 7
• En el ensayo PARADIGM-HF, sacubitril/valsartán demostró superioridad sobre enalapril en reducir el riesgo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por IC (HR 0.8; IC 95%, 0.73-0.87, p<0.0001) 7

Terapias Contraindicadas o Dañinas

Evitar absolutamente 1, 2, 3:

• Bloqueadores de canales de calcio (diltiazem, verapamil) no deben usarse como tratamiento para ICFEr (recomendación Clase III) 1, 3
• AINEs deben evitarse ya que empeoran la función renal y contrarrestan efectos beneficiosos de la terapia médica dirigida por guías 1, 2
• La terapia inotrópica de rutina aumenta la mortalidad 3
• La terapia inotrópica intravenosa positiva intermitente a largo plazo no está recomendada (Clase III) 1

Manejo de Comorbilidades Específicas

Fibrilación Auricular Concomitante

• El control de frecuencia es obligatorio en fibrilación auricular permanente 4, 2
• En pacientes sintomáticos, los glucósidos digitálicos son la primera elección 4, 2
• En pacientes asintomáticos, considerar betabloqueadores, glucósidos digitálicos o la combinación 4
• No hay evidencia de que restaurar y mantener ritmo sinusal sea superior al control de frecuencia 4

Angina o Hipertensión Concomitante

Si hay angina presente 4:

1. Optimizar terapia existente (ej. betabloqueo)
2. Considerar revascularización coronaria
3. Agregar nitratos de acción prolongada
4. Si no tiene éxito: agregar dihidropiridinas de segunda generación

Si hay hipertensión presente 4:

1. Optimizar dosis de inhibidores de la ECA, betabloqueadores y diuréticos
2. Agregar espironolactona o ARA II si no están presentes
3. Si no tiene éxito: probar dihidropiridinas de segunda generación

Arritmias Ventriculares

• El uso de agentes antiarrítmicos solo está justificado en pacientes con taquicardias ventriculares sostenidas severas y sintomáticas 4, 2
• Amiodarona debe ser el agente preferido 4, 2

Terapias con Dispositivos

Desfibrilador Cardioversor Implantable (DCI)

• Recomendado para IC sintomática (NYHA Clase II-III), FEVI ≤35% a pesar de ≥3 meses de terapia médica óptima, y no dentro de 40 días de infarto de miocardio 1

Terapia de Resincronización Cardíaca (TRC)

• Recomendada para pacientes sintomáticos en ritmo sinusal con duración QRS ≥150 mseg, morfología de BRIHH, y FEVI ≤35% a pesar de terapia médica óptima 1

Manejo No Farmacológico Esencial

Educación del Paciente 1, 2

• Explicar fisiopatología de la IC, reconocimiento de síntomas y cuándo buscar ayuda 2
• Enseñar autopesaje diario y reportar aumento de peso >2 kg en 3 días 2
• Enfatizar adherencia a medicamentos y prescripciones de estilo de vida 2

Modificaciones de Estilo de Vida 1, 2, 3

• Cesación de tabaquismo es obligatoria, reemplazo de nicotina es aceptable 2
• Ejercicio regular recomendado para pacientes estables NYHA Clase II-III para prevenir desacondicionamiento muscular y mejorar calidad de vida 2
• Actividades físicas y de ocio diarias para prevenir desacondicionamiento 3
• Restricción de sodio en IC severa 2, 3
• Evitar ingesta excesiva de líquidos en IC severa 2, 3
• Limitar consumo de alcohol 2

Programas de Manejo Integral

• Los programas integrales de intervención no farmacológica son útiles para mejorar calidad de vida, reducir readmisión y disminuir costos 4, 2
• Programar seguimiento temprano dentro de 7 días del alta hospitalaria 2
• Referir pacientes de alto riesgo a programas especializados de IC 2

Trampas Comunes a Evitar

• Diuresis inadecuada en pacientes con sobrecarga de volumen conduce a síntomas persistentes 2
• Falla en titular medicamentos a dosis objetivo probadas en ensayos clínicos reduce beneficio de supervivencia 2, 3
• Diuresis excesiva antes de iniciar inhibidor de la ECA aumenta riesgo de hipotensión 2
• Iniciar diuréticos ahorradores de potasio durante iniciación de inhibidor de la ECA arriesga hiperpotasemia peligrosa 2
• Descuidar educación del paciente aumenta tasas de readmisión 2
• Usar AINEs o inhibidores COX-2 empeora IC e interfiere con eficacia del inhibidor de la ECA 2

Monitoreo Regular Requerido

Parámetros de evaluación deben incluir 1:

• Síntomas y capacidad funcional
• Presión arterial, frecuencia cardíaca y ritmo
• Función renal y electrolitos (1-2 semanas después de cada incremento de dosis, a los 3 meses, luego cada 6 meses)
• Peso diario para estado de volumen