What are the clinical manifestations and treatment options for left-sided heart failure in an older adult with a history of cardiovascular disease, such as hypertension and coronary artery disease (CAD)?

Manifestaciones Clínicas de la Insuficiencia Cardíaca Izquierda

La insuficiencia cardíaca izquierda se manifiesta principalmente con disnea y fatiga que limitan la tolerancia al ejercicio, junto con retención de líquidos que puede causar edema pulmonar y periférico, aunque estas manifestaciones no siempre dominan el cuadro clínico simultáneamente. 1

Síntomas Cardinales

Manifestaciones respiratorias:

• La disnea es el síntoma más característico, presentándose inicialmente con el esfuerzo y progresando hasta el reposo en casos avanzados 1
• La redistribución vascular pulmonar en la radiografía es uno de los hallazgos más confiables para detectar presiones de llenado elevadas 2
• La ortopnea y disnea paroxística nocturna reflejan congestión pulmonar por elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo 1

Manifestaciones sistémicas:

• La fatiga y reducción de la tolerancia al ejercicio son manifestaciones cardinales que pueden limitar severamente la capacidad funcional y calidad de vida 1
• La retención de líquidos puede manifestarse como edema periférico, aunque este hallazgo es menos específico 1

Hallazgos al Examen Físico

Signos cardiovasculares específicos:

• La distensión venosa yugular es el hallazgo clínico más confiable para detectar presiones de llenado elevadas 2
• Un impulso apical anormal es altamente sugestivo de disfunción sistólica 2
• El tercer ruido cardíaco (S3) indica presiones de llenado elevadas 1

Hallazgos complementarios:

• Estertores pulmonares bilaterales indican congestión pulmonar, aunque pueden estar ausentes en casos crónicos por adaptación linfática 1
• Cardiomegalia radiográfica es un hallazgo confiable para detectar disfunción sistólica 2

Clasificación Funcional y Progresión

Sistema de clasificación NYHA:

• Clase I: síntomas solo con esfuerzos que limitarían a individuos normales 1
• Clase II: síntomas con esfuerzo ordinario 1
• Clase III: síntomas con esfuerzo menor al ordinario 1
• Clase IV: síntomas en reposo 1

Aspecto crítico: Existe una discordancia notable entre la severidad de la disfunción sistólica (fracción de eyección) y el grado de limitación funcional. Pacientes con fracción de eyección muy baja pueden estar asintomáticos, mientras que pacientes con función sistólica preservada pueden tener discapacidad severa 1. Esta discordancia se explica por alteraciones en la distensibilidad ventricular, regurgitación valvular, restricción pericárdica, arritmias, trastornos de conducción, función ventricular derecha, y factores no cardíacos como función vascular periférica y fisiología del músculo esquelético 1.

Etiología en el Contexto del Adulto Mayor

Causas isquémicas:

• La enfermedad coronaria es la causa subyacente en aproximadamente dos tercios de los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo 1
• En poblaciones occidentales, la cardiomiopatía isquémica causa insuficiencia cardíaca en 49-54% de pacientes con fracción de eyección reducida 3

Causas no isquémicas:

• La hipertensión representa la causa subyacente en 17-31% de casos, con mayor prevalencia en fenotipos con fracción de eyección preservada 3
• La hipertensión de larga duración conduce a remodelación ventricular patológica con aumento del grosor de la pared y eventual disfunción sistólica y diastólica 3
• Enfermedad valvular, toxinas miocárdicas, miocarditis, o cardiomiopatía dilatada idiopática representan el tercio restante 1

Disfunción Diastólica: Consideración Especial

Características clínicas distintivas:

• Aproximadamente 20-40% de pacientes con insuficiencia cardíaca tienen función sistólica preservada y se cree que tienen deterioro de la relajación ventricular como mecanismo primario 1
• La insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada es principalmente una enfermedad de mujeres ancianas, la mayoría con hipertensión 1
• Estos pacientes sufren considerablemente de disnea y fatiga, limitando su tolerancia al ejercicio y calidad de vida, y son hospitalizados frecuentemente 1

Diagnóstico:

• El diagnóstico se basa en encontrar síntomas y signos típicos de insuficiencia cardíaca en un paciente con fracción de eyección ventricular izquierda normal y sin anormalidades valvulares en ecocardiografía 1
• Los cambios cardiovasculares del envejecimiento tienen mayor impacto en la función diastólica que en el desempeño sistólico 1

Proceso de Remodelación Ventricular

Fisiopatología progresiva:

• La disfunción ventricular izquierda comienza con alguna lesión al miocardio y es generalmente un proceso progresivo, incluso en ausencia de un nuevo insulto identificable 1
• La manifestación principal es el remodelamiento, que ocurre en asociación con intentos homeostáticos de disminuir el estrés de la pared mediante aumentos en el grosor de la pared 1
• Esto resulta en un cambio en la geometría del ventrículo izquierdo de manera que la cámara se dilata, hipertrofia y se vuelve más esférica 1
• El proceso de remodelamiento cardíaco generalmente precede el desarrollo de síntomas, ocasionalmente por meses o incluso años 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

Estudios esenciales:

• El ecocardiograma bidimensional acoplado con estudios Doppler es la prueba diagnóstica más útil en la evaluación de pacientes con insuficiencia cardíaca 1
• El péptido natriurético cerebral puede ayudar a identificar pacientes con presiones de llenado ventricular izquierdo elevadas y diferenciar disnea por insuficiencia cardíaca de otras causas 1
• El electrocardiograma mostrando ondas Q o bloqueo de rama izquierda es uno de los mejores hallazgos para detectar disfunción sistólica 2
• La presión arterial elevada durante la insuficiencia cardíaca está asociada con disfunción diastólica 2

Opciones de Tratamiento

Para Disfunción Sistólica (Fracción de Eyección Reducida)

Terapia modificadora de enfermedad (esencial):

• Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y betabloqueadores son los tratamientos esenciales modificadores de enfermedad, mejorando síntomas, reduciendo hospitalizaciones y aumentando supervivencia 4
• Para pacientes con síntomas persistentes, los antagonistas de receptores de angiotensina y antagonistas de aldosterona tienen beneficios adicionales 4

Terapia sintomática:

• Los diuréticos son importantes para el alivio de la disnea pero no mejoran el pronóstico 5
• La digoxina puede ser útil en etapas tempranas en pacientes con fibrilación auricular, aunque ahora es preferida después de otras terapias 1, 4

Terapias avanzadas:

• Los desfibriladores cardioversores implantables mejoran la supervivencia 4
• La terapia de resincronización cardíaca reduce mortalidad y morbilidad en pacientes con síntomas persistentemente severos y QRS ancho en el electrocardiograma 4

Para Disfunción Diastólica (Fracción de Eyección Preservada)

Principios terapéuticos fundamentales:

• El control de la presión arterial es primordial, con manejo agresivo particularmente crucial 6, 7
• Los objetivos de presión arterial son menos de 130/80 mmHg si se toleran bien, evitando presiones diastólicas por debajo de 60 mmHg, particularmente en pacientes con enfermedad coronaria 7

Farmacoterapia específica:

• Los IECA o ARA-II como agentes de primera línea para mejorar la relajación ventricular y promover regresión de la hipertrofia ventricular izquierda 6, 7
• Los betabloqueadores para controlar la frecuencia cardíaca y aumentar el tiempo de llenado diastólico, que es un objetivo terapéutico primario 6, 7
• Los diuréticos deben usarse juiciosamente para reducir congestión y presiones de llenado elevadas, pero con monitoreo cuidadoso para evitar hipotensión 6, 7
• Los bloqueadores de canales de calcio tipo verapamilo pueden usarse para disminuir la frecuencia cardíaca y aumentar el período diastólico 6

Advertencia crítica: La diuresis excesiva puede reducir el gasto cardíaco y empeorar los síntomas en la disfunción diastólica, ya que estos pacientes son propensos a hipotensión y reducción del gasto cardíaco con reducción de volumen demasiado agresiva 6, 7.

Limitación de evidencia: En contraste con el tratamiento de la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica, pocos ensayos clínicos están disponibles para guiar el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica 1, 5.

Consideraciones Especiales para Enfermedad Coronaria

Revascularización coronaria:

• La revascularización coronaria está indicada (Clase IIa) en pacientes con enfermedad coronaria en quienes la isquemia miocárdica sintomática o demostrable se considera que tiene un efecto adverso en la función diastólica 1, 7
• Las pruebas para enfermedad isquémica deben hacerse de manera no invasiva mediante tomografía computarizada coronaria o pruebas de isquemia miocárdica regional si el paciente no tiene angina de pecho 5
• La revascularización coronaria está indicada solo cuando se diagnostica una isquemia pronósticamente relevante de más del 10% del ventrículo izquierdo 5

Trampas Comunes a Evitar

Errores en disfunción diastólica:

• No tratar agresivamente la disfunción diastólica asintomática con medicamentos para insuficiencia cardíaca, ya que la evidencia no apoya este enfoque 7
• Evitar la diuresis excesiva, que puede comprometer el gasto cardíaco 6, 7
• No reducir la presión arterial diastólica por debajo de 60 mmHg, especialmente en pacientes ancianos o con enfermedad coronaria, ya que esto puede comprometer la perfusión coronaria 7

Consideraciones de manejo:

• El tratamiento debe optimizarse para condiciones subyacentes como hipertensión, diabetes y enfermedad coronaria 7
• La entrega organizada de cuidados mejora los resultados 4
• Los pacientes asintomáticos con disfunción diastólica grado 2 tienen excelentes resultados optimizando el control de condiciones subyacentes 7