What are the criteria for initiating renal replacement therapy (RRT) in an ICU patient with initially good renal function that deteriorated due to the use of vasoactive medications?

Criterios para Iniciar Terapia de Reemplazo Renal en UCI con Deterioro Renal por Vasopresores

La terapia de reemplazo renal (TRR) debe iniciarse cuando el paciente presenta lesión renal aguda (LRA) en empeoramiento con sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos o alteraciones ácido-base problemáticas, siguiendo una estrategia de inicio retardado/estándar en ausencia de complicaciones que amenacen la vida. 1, 2

Indicaciones Absolutas para Inicio Inmediato de TRR

Estas situaciones requieren inicio urgente independientemente de otros factores:

• Hiperkalemia refractaria a manejo médico 2
• Acidosis metabólica severa refractaria 2
• Sobrecarga de volumen que no responde a terapia diurética 1
• Uremia sintomática con complicaciones (pericarditis, encefalopatía, sangrado) 3
• Intoxicaciones por sustancias dializables 1

Estrategia de Inicio Retardado (Recomendada)

Las guías KDIGO y la American Society of Nephrology recomiendan una estrategia de inicio retardado sobre el inicio temprano/preventivo, basándose en evidencia de ensayos como STARRT-AKI que demuestran que el inicio prematuro no mejora mortalidad y puede exponer innecesariamente a riesgos de la TRR. 2

Criterios para Considerar Inicio de TRR en Estrategia Retardada:

• Nitrógeno ureico en sangre (BUN) >40 mmol/L (>112 mg/dL) 2
• LRA KDIGO estadio 2 o 3 con deterioro progresivo 2
• Oliguria persistente (<200 mL en 12 horas) a pesar de optimización hemodinámica 3
• Creatinina sérica en aumento con tendencia sostenida al alza 3

Consideraciones Específicas en Pacientes con Vasopresores

Optimización Hemodinámica Antes de TRR:

Es fundamental restaurar la presión arterial dentro de valores autorregulatorios con norepinefrina antes de considerar TRR, ya que la hipotensión vasodilatada contribuye directamente al deterioro renal. 4

• Objetivo de presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg con norepinefrina como vasopresor de primera línea 4, 5
• La norepinefrina no empeora la función renal y probablemente es beneficiosa desde el punto de vista renal cuando se usa para restaurar la PAM 4, 6
• Evitar aumentar PAM >85 mmHg, ya que no hay beneficio adicional en función renal 7

Evaluación de la Función Renal Durante Uso de Vasopresores:

• Calcular el aclaramiento de creatinina usando la fórmula U × V/P (creatinina urinaria × volumen urinario / creatinina plasmática) al inicio del tratamiento y cada vez que cambie significativamente la condición clínica o función renal 1
• Monitorizar diuresis horaria si existe función residual, enfocándose en tendencias en lugar de valores aislados 3
• Evaluar electrolitos y estado ácido-base cada 2-4 horas inicialmente 3

Monitoreo Cercano en Estrategia Retardada

Después de alcanzar LRA KDIGO estadio 2 o 3, se requiere monitoreo estrecho considerando el contexto clínico amplio y las tendencias, no umbrales de laboratorio únicos: 2

• Diuresis: El predictor más robusto de éxito en evitar TRR; objetivo ≥400-500 mL/24h sin diuréticos 3
• Tendencia de creatinina sérica: Evaluar si está estabilizándose o disminuyendo 3
• Resolución de desequilibrios metabólicos: Que originalmente requerirían soporte dialítico 3
• Estado de volumen: Evaluar sobrecarga persistente 1

Modalidad de TRR en Pacientes con Vasopresores

Para pacientes hemodinámicamente inestables que requieren vasopresores, se sugiere usar terapia de reemplazo renal continua (TRRC) en lugar de hemodiálisis intermitente estándar. 1, 3

• La TRRC debe continuarse hasta que se logre estabilidad hemodinámica que permita transición a terapia intermitente 3
• Usar bicarbonato en lugar de lactato como buffer en el dializado y líquido de reemplazo en pacientes con shock circulatorio 1

Errores Comunes a Evitar

• No discontinuar TRR basándose únicamente en una medición aislada de diuresis, ya que tiene pobre precisión predictiva sin considerar tendencias y contexto clínico 3
• No iniciar TRR prematuramente antes de optimizar la hemodinamia con vasopresores apropiados 4, 7
• No usar dopamina a dosis bajas con la intención de "protección renal", ya que no tiene ventajas sobre norepinefrina y no es tan confiable para restaurar presión arterial y diuresis 4
• No suspender TRR antes de 48 horas de mejoría sostenida, ya que aumenta el riesgo de requerir reinicio 3

Acceso Vascular para TRR

Si se decide iniciar TRR: 1

• Usar catéter de diálisis no tunelizado sin manguito como primera opción
• Preferencia de venas: 1) yugular derecha, 2) femoral, 3) yugular izquierda, 4) subclavia (lado dominante)
• Usar guía ultrasonográfica para inserción del catéter
• Obtener radiografía de tórax inmediatamente después de colocación yugular o subclavia