What is the appropriate treatment for a patient with redness and pain in the mastoid area, suspected of having mastoiditis as a complication of otitis media?

Traitement de la Mastoïdite

Démarrez immédiatement une antibiothérapie intraveineuse à large spectre et hospitalisez le patient, car la mastoïdite est une complication grave de l'otite moyenne nécessitant une prise en charge agressive pour prévenir les complications intracrâniennes potentiellement mortelles. 1

Évaluation Initiale et Diagnostic

La présence de rougeur et douleur au niveau de la mastoïde dans un contexte d'otite représente une mastoïdite jusqu'à preuve du contraire. Les signes cliniques clés qui distinguent la mastoïdite de l'otite moyenne aiguë simple incluent : 2

• Sensibilité mastoïdienne à la palpation
• Tuméfaction rétro-auriculaire
• Protrusion du pavillon de l'oreille
• Érythème de la région mastoïdienne

Ces signes sont absents dans l'otite moyenne aiguë non compliquée. 2

Prise en Charge Antibiotique Immédiate

Antibiothérapie de Première Ligne

Administrez immédiatement des antibiotiques intraveineux à large spectre dès le diagnostic de mastoïdite. 1 Les options recommandées incluent :

• Amoxicilline-acide clavulanique IV à dose élevée (80-90 mg/kg/jour du composant amoxicilline, maximum 4000 mg/jour) 1
• Céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone), car Streptococcus pneumoniae reste le pathogène le plus fréquent 3, 4

Pour les cas compliqués, l'Infectious Diseases Society of America recommande une couverture plus large incluant : 1

• Vancomycine PLUS l'une des options suivantes :
  • Pipéracilline-tazobactam
  • Carbapénème
  • Ceftriaxone + métronidazole
  • Fluoroquinolone + métronidazole

Pathogènes à Considérer

Les principaux pathogènes sont : 4

• Streptococcus pneumoniae (le plus fréquent)
• Streptococcus pyogenes
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus (taux significativement élevé : 16% dans certaines séries) 5
• Pseudomonas aeruginosa (particulièrement chez les patients immunodéprimés) 6

Attention : 33-81% des patients diagnostiqués avec une mastoïdite avaient déjà reçu des antibiotiques avant l'admission, ce qui démontre que l'antibiothérapie préalable n'élimine pas le risque de cette complication. 3, 2

Algorithme de Prise en Charge Chirurgicale

Approche Initiale Conservatrice (0-48 heures)

Débutez avec : 1

• Antibiotiques IV
• Myringotomie avec ou sans pose de drain transtympanique (à considérer d'emblée)
• Gestion de la douleur avec analgésiques appropriés 7

Réévaluation à 48 Heures

Si amélioration clinique : 1

• Poursuivez les antibiotiques IV
• Envisagez la transition vers antibiotiques oraux une fois l'amélioration notée 1

Si absence d'amélioration ou détérioration : 1, 2

• Obtenez une TDM de l'os temporal avec contraste IV pour identifier les complications 1, 2
• Procédez à une mastoïdectomie si indiqué

Indications Chirurgicales Immédiates

La mastoïdectomie est le traitement définitif dans les situations suivantes : 7

• Abcès sous-périosté (bien que certaines séries rapportent un succès avec aspiration à l'aiguille et myringotomie) 3
• Cholestéatome
• Échec du traitement médical après 48 heures
• Complications intracrâniennes

Taux de Succès Thérapeutique

Les données suédoises sur 577 cas montrent : 1

• Antibiotiques seuls : 10% de succès
• Antibiotiques + myringotomie : 68% de succès
• Antibiotiques + mastoïdectomie : 22% des cas

Imagerie Diagnostique

TDM de l'Os Temporal avec Contraste IV

Indications : 1, 2

• Échec d'amélioration après 48 heures d'antibiotiques IV
• Détérioration clinique à tout moment
• Suspicion de complications

La TDM offre une excellente résolution spatiale pour évaluer : 2

• L'érosion osseuse
• La coalescence des cellules mastoïdiennes
• Les complications intra-temporales

IRM sans et avec Contraste IV

Privilégiez l'IRM si vous suspectez des complications intracrâniennes, car elle présente une sensibilité et spécificité supérieures à la TDM pour détecter : 1, 2

• Abcès cérébral
• Empyème sous-dural
• Méningite
• Thrombose du sinus veineux dural

Surveillance des Complications

Complications Extracrâniennes

• Abcès sous-périosté 4
• Abcès de Bezold (extension vers le cou) 8

Complications Intra-temporales

• Paralysie faciale 4
• Labyrinthite 4

Complications Intracrâniennes (les Plus Graves)

Surveillez les signes suivants qui nécessitent une imagerie immédiate : 2

• Céphalées sévères
• Vertiges
• Méningisme ou raideur de nuque
• Convulsions
• Déficits neurologiques

L'abcès cérébral est la complication intracrânienne la plus fréquente. 1 Aucun signe clinique fiable ne permet de distinguer les patients avec complications intracrâniennes coexistantes, rendant l'imagerie cruciale dans les cas non résolutifs. 1

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas retarder l'imagerie chez les patients qui ne répondent pas aux antibiotiques dans les 48 heures 2
• Ne pas se fier uniquement aux signes otoscopiques ; examinez toujours la région mastoïdienne dans les cas d'otite moyenne aiguë sévère ou persistante 2
• Ne pas ignorer la douleur cervicale avec rougeur chez un patient avec otite, car cela peut indiquer un abcès de Bezold 8
• Les cultures peuvent être négatives dans 33-53% des cas, soulignant l'importance du diagnostic clinique 2

Suivi Post-Traitement

• Évaluation auditive si l'épanchement persiste ≥3 mois 1
• Suivi régulier pour assurer la résolution complète et surveiller les récidives 1
• L'épanchement de l'oreille moyenne persistant est fréquent après résolution des symptômes aigus 1