Brucella Nüks Tedavisi İçin İlaç Seçimi
Brucella nüksünde, ilk tedavide kullanılan aynı rejim tekrar uygulanmalıdır: doksisiklin 100 mg günde iki kez oral 6 hafta + streptomisin 15 mg/kg/gün IM 2-3 hafta veya rifampisin 600-900 mg/gün oral 6 hafta kombinasyonu. 1, 2
Nüks Tedavisinde Temel Yaklaşım
Nüksler genellikle hafif seyreder ve başarılı bir şekilde aynı rejimlerle tedavi edilebilir. 3, 1 Uygun tedavi ile bile nüks oranları %5-15 arasında değişmektedir, bu nedenle nüks gelişimi tedavi başarısızlığından ziyade hastalığın doğal seyriyle ilişkilidir. 3, 2
Birinci Basamak Tedavi Seçenekleri
En Düşük Nüks Oranına Sahip Rejim
- Doksisiklin-Streptomisin kombinasyonu tercih edilen rejimdir: Doksisiklin 100 mg günde iki kez oral 6 hafta + Streptomisin 15 mg/kg/gün (maksimum 1 g) IM 2-3 hafta 1, 2, 4
- Bu kombinasyon en düşük nüks oranlarına sahiptir ve meta-analizlerde doksisiklin-rifampisin kombinasyonuna üstünlüğü gösterilmiştir (OR = 3.17; %95 GA = 2.05-4.91) 5
Alternatif Birinci Basamak Rejimler
Doksisiklin-Rifampisin: Doksisiklin 100 mg günde iki kez oral 6 hafta + Rifampisin 600-900 mg/gün tek doz sabah oral 6 hafta 1, 2
Bu rejim daha yüksek nüks oranlarına sahip olsa da, streptomisinin parenteral uygulamasının mümkün olmadığı durumlarda kabul edilebilir bir alternatiftir 2, 5
Doksisiklin-Gentamisin: Doksisiklin 100 mg günde iki kez oral 6 hafta + Gentamisin 5 mg/kg/gün parenteral tek doz 7 gün 1, 2
Gentamisin, streptomisine benzer etkinlik gösterir ve daha kısa parenteral tedavi süresi avantajı sunar 1
Doksisiklin-streptomisin ile karşılaştırıldığında anlamlı fark yoktur (OR = 1.89; %95 GA = 0.81-4.39) 5
İkinci Basamak Tedavi Seçenekleri
- Trimetoprim-Sulfametoksazol (TMP-SMX): 800+160 mg günde iki kez oral 6 hafta, kaynak kısıtlı ortamlarda maliyet-etkin bir alternatif olarak kullanılabilir 1
- Kinolon içeren rejimler (ofloksasin veya siprofloksasin) ikinci veya üçüncü ajan olarak kombinasyon rejimlerinde rezerve edilmelidir 1
Tedavi Süresi ve İzlem
- Standart tedavi süresi çoğu rejim için 6 haftadır 1, 2
- Komplike olmayan vakalarda bile uygun tedavi ile nüks oranları %5-15 arasındadır 3, 1
- 3 haftalık kısa süreli tedaviler yetersizdir ve kabul edilemez yüksek nüks oranlarıyla ilişkilidir 2
Önemli Uyarılar ve Tuzaklar
Komplike Brucelloz Varlığında
- Brucellar spondilit: Aminoglikozid içeren rejimler rifampisin içeren rejimlerden üstün olabilir ve tedavi süresi standart 6 haftanın ötesine uzatılması gerekebilir (12 haftaya kadar) 2, 6
- MRI ile spinal tutulum gösterilirse tedavi süresini 12 haftaya uzatın 2
- Sırt ağrısı olan hastalarda brucellar spondilit olasılığına dikkat edin 2
Halk Sağlığı Açısından Önemli Nokta
- Bruselloz ve tüberkülozun bir arada bulunduğu bölgelerde rifampisin kullanımının mikobakteriyel dirence katkıda bulunabileceği göz önünde bulundurulmalıdır 3, 2
- Bu direncin halk sağlığı önemi, kümülatif bruselloz morbiditesinden çok daha büyük olabilir 3