Tratamentul Sindromului Picioarelor Nelinistite
Liganzii alfa-2-delta (gabapentin, gabapentin enacarbil sau pregabalin) sunt tratamentul farmacologic de primă linie pentru sindromul picioarelor nelinistite, cu recomandare puternică și certitudine moderată a dovezilor, înlocuind agoniștii dopaminergici care prezintă risc ridicat de augmentare. 1, 2, 3
Evaluarea Inițială și Managementul Fierului
Academia Americană de Medicină a Somnului recomandă verificarea studiilor fierului seric dimineața pe stomacul gol (feritină și saturația transferinei) la toți pacienții cu sindrom picioarelor nelinistite semnificativ clinic, ideal după evitarea suplimentelor cu fier timp de cel puțin 24 de ore 1, 2, 3
Suplimentarea cu fier este recomandată dacă feritina serică ≤75 ng/mL sau saturația transferinei <20% - praguri mai mari decât pentru populația generală, reflectând deficitul de fier cerebral specific acestei afecțiuni 1, 2, 3
Carboximaltozatul feric intravenos este puternic recomandat pentru corecția rapidă la pacienții care îndeplinesc acești parametri ai fierului, în special cei care nu răspund la terapia orală 1, 2, 3
Sulfatul feros oral reprezintă o alternativă, dar acționează mai lent și este recomandat condiționat 1, 2
Tratament Farmacologic de Primă Linie: Liganzii Alfa-2-Delta
Academia Americană de Medicină a Somnului recomandă puternic gabapentin, gabapentin enacarbil sau pregabalin ca terapie de primă linie, cu certitudine moderată a dovezilor, datorită eficacității lor și riscului scăzut de augmentare comparativ cu agoniștii dopaminergici. 1, 2, 3
Dozarea Gabapentinului
Începeți cu 300 mg de trei ori pe zi (900 mg/zi total) și titrați cu 300 mg/zi la fiecare 3-7 zile până la atingerea dozei de întreținere de 1800-2400 mg/zi 1, 2
Dozele până la 3600 mg/zi sunt bine tolerate în studiile clinice 1
Evitați dozarea unică nocturnă - aceasta eșuează în abordarea simptomelor diurne și oferă acoperire suboptimală pe 24 de ore 1
Efectele secundare comune includ somnolență și amețeli, care sunt de obicei tranzitorii și ușoare 1
Pregabalin ca Alternativă
Pregabalin este de asemenea puternic recomandat ca terapie de primă linie cu certitudine moderată a dovezilor 1, 2, 3
Permite dozarea de două ori pe zi și poate avea biodisponibilitate superioară comparativ cu gabapentinul 1, 2
Intervenții Non-Farmacologice Esențiale
Academia Americană de Medicină a Somnului recomandă abordarea factorilor exacerbatori: eliminarea sau reducerea alcoolului, cafeinei și nicotinei, în special seara 1, 2, 3
Întrerupeți medicamentele antihistaminergice, serotoninergice și antidopaminergice care pot agrava simptomele 1, 2, 3
Screening-ul și tratamentul apneei obstructive de somn netratate este esențial 1, 2, 3
Exercițiile fizice moderate regulate sunt recomandate, dar evitați exercițiile viguroase aproape de culcare 1, 4
Stimularea bilaterală cu frecvență înaltă a nervului peronian este recomandată condiționat ca opțiune non-farmacologică 1, 2
Medicamente de Evitat sau Utilizat cu Prudență Extremă
Academia Americană de Medicină a Somnului sugerează împotriva utilizării standard a agoniștilor dopaminergici (pramipexol, ropinirol, rotigotină transdermică) din cauza riscului ridicat de augmentare, cu recomandări condiționate împotriva utilizării standard și certitudine moderată. 1, 2, 5, 6
Augmentarea este caracterizată de agravarea paradoxală a simptomelor cu debut mai precoce, intensitate crescută și extindere anatomică 1, 5
Cabergolina este puternic recomandată împotriva utilizării, cu certitudine moderată 1, 2
Bupropion, carbamazepină, clonazepam și acid valproic sunt recomandate condiționat împotriva utilizării 1, 2
Levodopa este sugerată împotriva utilizării standard din cauza certitudinii foarte scăzute a dovezilor și riscului ridicat de augmentare 1
Notă Importantă despre Agoniștii Dopaminergici
Deși etichetele FDA pentru ropinirol demonstrează eficacitate în studii pe 12 săptămâni 7, ghidurile actuale prioritizează siguranța pe termen lung și calitatea vieții. Riscul de augmentare cu utilizarea pe termen lung depășește beneficiile pe termen scurt, motiv pentru care Academia Americană de Medicină a Somnului a schimbat recomandările către liganzii alfa-2-delta ca primă linie 1, 2, 3.
Opțiuni de Linia a Doua pentru Cazurile Refractare
Oxicodonul cu eliberare prelungită și alți opioizi cu doze mici sunt recomandate condiționat pentru cazurile moderate până la severe refractare 1, 2, 5
Opioidele sunt deosebit de eficiente pentru tratarea augmentării la tranziția de la agoniștii dopaminergici 1, 2, 5
Studiile pe termen lung arată doar creșteri mici ale dozei pe perioade extinse (2-10 ani) la pacienții selectați corespunzător 1
Atenție: Utilizați cu prudență din cauza riscului de depresie respiratorie și apnee centrală de somn, în special la pacienții cu apnee obstructivă de somn netratată 1
Dipyridamolul poate fi de asemenea considerat ca opțiune de linia a doua cu recomandare condiționată 1
Populații Speciale
Pacienți cu Boală Renală în Stadiu Terminal
Gabapentinul este recomandat condiționat, cu certitudine foarte scăzută, începând cu 100 mg post-dializă sau 100 mg la culcare, cu doze maxime de 200-300 mg zilnic 1, 2
Fierul sucroză intravenos este recomandat dacă feritina <200 ng/mL și saturația transferinei <20%, cu certitudine moderată 1, 2
Vitamina C este recomandată condiționat, cu certitudine scăzută 1, 2
Pacienți Pediatrici
Sulfatul feros este recomandat condiționat la pacienții cu feritină <50 ng/mL, cu certitudine foarte scăzută 1, 2
Monitorizați pentru efecte secundare, în special constipație 1
Algoritm Clinic Rezumativ
Confirmați diagnosticul folosind cele patru criterii esențiale ale sindromului picioarelor nelinistite 3
Verificați statusul fierului - feritină și saturație transferină dimineața pe stomacul gol 1, 2, 3
Inițiați suplimentarea cu fier dacă feritina ≤75 ng/mL sau saturația transferinei <20% 1, 2, 3
Abordați factorii exacerbatori - alcool, cafeină, medicamente problematice, apnee de somn 1, 2, 3
Începeți tratamentul farmacologic de primă linie cu gabapentin sau pregabalin dacă simptomele sunt semnificative clinic 1, 2, 3
Monitorizați eficacitatea și efectele secundare - reevaluați studiile fierului la fiecare 6-12 luni 1
Pentru cazurile refractare, considerați opioide cu doze mici sau stimulare nervoasă peroniană 1, 2
Capcane Comune de Evitat
Nu utilizați agoniști dopaminergici ca primă linie din cauza riscului de augmentare pe termen lung, chiar dacă oferă ameliorare rapidă a simptomelor 1, 2, 5
Nu prescrieți gabapentin ca doză unică nocturnă - acest lucru eșuează în controlul simptomelor pe 24 de ore 1
Nu neglijați evaluarea și corecția statusului fierului înainte de a începe tratamentul farmacologic 1, 2, 3
Nu presupuneți că consumul "normal" de cafeină sau alcool este acceptabil - chiar și cantitățile moderate, în special seara, pot agrava semnificativ simptomele 1
Nu uitați să screening-ați pentru apnee obstructivă de somn netratată, care poate exacerba sindromul picioarelor nelinistite 1, 2, 3