¿Qué es el amiloride?
El amiloride es un diurético ahorrador de potasio que actúa bloqueando los canales epiteliales de sodio (ENaC) en el túbulo distal y el conducto colector del riñón, conservando potasio mientras produce una diuresis y natriuresis leves. 1
Mecanismo de Acción
El amiloride inhibe la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal, túbulo colector cortical y conducto colector al bloquear los canales epiteliales de sodio (ENaC), lo que disminuye el potencial negativo de la luz tubular y reduce la secreción y excreción de potasio e hidrógeno. 1, 2
A diferencia de la espironolactona, el amiloride no es un antagonista de la aldosterona y sus efectos se observan incluso en ausencia de aldosterona, funcionando como un antagonista indirecto de la aldosterona. 3, 1
El amiloride aumenta la excreción urinaria de sodio en un 5-10% de la carga filtrada, comparado con los diuréticos de asa que aumentan la excreción en 20-25%. 4
Indicaciones Clínicas Principales
Tratamiento Adyuvante en Hipertensión y Edema
La FDA aprueba el amiloride como tratamiento adyuvante con diuréticos tiazídicos u otros agentes diuréticos kaliuréticos en insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión para restaurar los niveles normales de potasio sérico o prevenir el desarrollo de hipopotasemia. 1
El amiloride tiene efectos diuréticos y antihipertensivos débiles comparados con las tiazidas y debe usarse raramente solo, ya que cuando se usa como agente único resulta en un riesgo aumentado de hiperpotasemia (aproximadamente 10%). 1
Hipertensión Resistente
La American Heart Association recomienda considerar el amiloride como terapia de cuarta línea después de una combinación triple maximizada (bloqueador del sistema renina-angiotensina, bloqueador de canales de calcio, diurético tiazídico) para hipertensión resistente. 5
En un estudio de 38 pacientes con hipertensión de renina baja no controlada con múltiples fármacos, la sustitución con la combinación de amiloride 2.5 mg/hidroclorotiazida 25 mg diariamente redujo la presión arterial sistólica y diastólica en 31 y 15 mm Hg, respectivamente. 3
En una comparación ciega en pacientes afroamericanos, el amiloride 10 mg diariamente redujo la presión arterial sistólica y diastólica en 12.2 y 4.8 mm Hg comparado con placebo, siendo algo más efectivo que la espironolactona 25 mg. 3
Síndrome Nefrótico
La National Kidney Foundation sugiere que el amiloride es particularmente efectivo en el síndrome nefrótico porque las proteasas en la orina nefrótica activan directamente el ENaC independientemente de la aldosterona, haciéndolo superior a la espironolactona en este contexto. 5
La International Society of Nephrology recomienda usar furosemida como primera línea, pero agregar amiloride (no espironolactona) como agente ahorrador de potasio para efecto sinérgico en síndrome nefrótico con edema severo. 5
Un caso clínico demostró que la adición de amiloride 5 mg/día resultó en resolución del edema, pérdida de peso de 7 kg, reducción de la presión arterial y aumento de la excreción urinaria de sodio en un paciente con síndrome nefrótico severo. 6
Dosificación
Adultos
La dosis inicial típica es 5 mg/día, con una dosis máxima de 20 mg/día. 5, 1
El amiloride generalmente comienza a actuar dentro de 2 horas después de una dosis oral, su efecto sobre la excreción de electrolitos alcanza un pico entre 6 y 10 horas y dura aproximadamente 24 horas. 1
Población Pediátrica
La American Academy of Pediatrics recomienda una dosis inicial de 0.4-0.625 mg/kg/día en niños, con una dosis máxima de 20 mg/día. 3, 5
La European Society of Pediatric Nephrology recomienda monitoreo de hiperpotasemia, especialmente si se combina con inhibidores de la ECA en niños con síndrome nefrótico y edema. 5
Farmacocinética
Los niveles plasmáticos pico se obtienen en 3 a 4 horas y la vida media plasmática varía de 6 a 9 horas. 1, 7
El amiloride no es metabolizado por el hígado sino que se excreta sin cambios por los riñones: aproximadamente 50% de una dosis de 20 mg se excreta en la orina y 40% en las heces dentro de 72 horas. 1
No se anticipa acumulación del fármaco en pacientes con disfunción hepática, pero puede ocurrir acumulación si se desarrolla síndrome hepatorrenal. 1
Advertencias Críticas de Seguridad
Riesgo de Hiperpotasemia
El American College of Cardiology advierte que los inhibidores del ENaC conllevan aproximadamente 10% de riesgo de hiperpotasemia cuando se usan solos y un riesgo significativamente mayor cuando se combinan con inhibidores de la ECA, ARA II o en insuficiencia renal. 5, 1
El riesgo de hiperpotasemia aumenta en pacientes ancianos, pacientes con diabetes y/o enfermedad renal crónica, o cuando se agrega a tratamiento continuo con inhibidores de la ECA, ARA II y/o AINEs. 3
El National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases recomienda monitoreo frecuente de potasio sérico y creatinina, especialmente cuando se combina con bloqueo del sistema renina-angiotensina. 5
Precauciones en Insuficiencia Renal
El amiloride pierde efectividad cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 40 mL/min y tiende a disminuir el aclaramiento de agua libre. 4
La American Society of Nephrology sugiere que se requiere monitoreo estrecho en pacientes con deterioro renal basal, y que deben seguirse reglas de días de enfermedad para suspender los inhibidores del ENaC durante la depleción de volumen. 5
El fármaco debe usarse con gran precaución, si acaso, en pacientes con función renal deteriorada. 1, 8
Combinaciones Peligrosas
La European Heart Journal advierte que los antagonistas del receptor mineralocorticoide (incluyendo amiloride) deben evitarse en pacientes con creatinina sérica >2.5 mg/dL o potasio sérico >5.0 mmol/L. 3
Existe riesgo aumentado de hiperpotasemia en pacientes con enfermedad renal crónica o en aquellos tratados con inhibidores de la ECA/ARA II, espironolactona, triamtereno o trimetoprima. 3
Efectos Adversos y Tolerabilidad
El amiloride es generalmente bien tolerado y la toxicidad grave es rara. 3, 7
A diferencia de la espironolactona, el amiloride no causa ginecomastia ni impotencia, lo que representa una ventaja significativa. 3
El fármaco tiene poco efecto sobre la tasa de filtración glomerular o el flujo sanguíneo renal. 1
No aumenta los niveles sanguíneos de glucosa, ácido úrico, lípidos, calcio o nitrógeno ureico. 9