What is the management approach for a patient presenting with unstable angina (chest pain), potentially with a history of hypertension or heart failure?

Manejo de la Angina Inestable

Los pacientes con angina inestable requieren hospitalización inmediata con monitoreo continuo del ECG, administración urgente de aspirina (162-325 mg), anticoagulación, y estratificación de riesgo para determinar si necesitan una estrategia invasiva temprana (angiografía dentro de 4-24 horas) o manejo conservador inicial. 1, 2

Evaluación y Manejo Inicial Inmediato

Medidas Inmediatas en el Servicio de Urgencias

• Administrar aspirina 162-325 mg inmediatamente (masticable o soluble en agua para absorción rápida) y continuar indefinidamente 3, 1, 2
• Iniciar monitoreo continuo del ECG para detectar isquemia y arritmias, especialmente fibrilación ventricular que es la causa más prevenible de muerte en esta fase temprana 2, 4
• Reposo absoluto en cama mientras persista la isquemia 3, 4
• Administrar oxígeno suplementario si la saturación arterial es <90% o hay dificultad respiratoria 3, 2, 4
• Nitroglicerina sublingual (0.4 mg cada 5 minutos hasta 3 dosis), seguida de infusión intravenosa si los síntomas persisten 3, 2, 5
• Morfina intravenosa si los síntomas no se alivian inmediatamente con nitroglicerina, o si hay edema pulmonar agudo o agitación severa 3, 4

Terapia Antitrombótica Inicial

• Administrar dosis de carga de clopidogrel (300 mg) seguida de 75 mg diarios si no hay contraindicaciones 3, 1, 2
• Iniciar anticoagulación con una de las siguientes opciones basada en las características del paciente 3, 1, 2:
  • Heparina no fraccionada intravenosa
  • Enoxaparina
  • Fondaparinux
  • Bivalirudina

Estratificación de Riesgo

Características de Alto Riesgo que Requieren Intervención Urgente

Los pacientes con cualquiera de los siguientes hallazgos deben ser considerados de alto riesgo 3, 1, 2, 4:

• Dolor isquémico persistente o recurrente en reposo o con actividad mínima a pesar de terapia médica intensiva
• Cambios dinámicos del segmento ST (especialmente depresión del ST o elevación transitoria del ST)
• Niveles elevados de troponina cardíaca
• Inestabilidad hemodinámica o angina acompañada de hipotensión
• Signos de insuficiencia cardíaca (galope S3, edema pulmonar, estertores nuevos o empeoramiento, o insuficiencia mitral nueva o empeoramiento)
• Taquicardia ventricular sostenida
• Diabetes mellitus
• Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección <0.40)
• ICP dentro de los 6 meses previos
• Cirugía de revascularización coronaria previa

Características de Bajo Riesgo

Los pacientes de bajo riesgo incluyen aquellos 3:

• Sin recurrencia de dolor torácico durante el período de observación (6-12 horas)
• Sin depresión o elevación del segmento ST (pueden tener ondas T negativas, ondas T planas o ECG normal)
• Sin elevación de troponina

Estrategia de Manejo Basada en el Riesgo

Estrategia Invasiva Temprana (Pacientes de Alto Riesgo)

Para pacientes de alto riesgo, realizar angiografía coronaria dentro de 4-24 horas mientras se continúa con terapia médica intensiva 3, 1, 2, 4:

• Continuar heparina de bajo peso molecular mientras se espera la angiografía 3
• Administrar inhibidor de GP IIb/IIIa intravenoso (abciximab, eptifibatida o tirofiban) para pacientes con troponina positiva y otros de alto riesgo, continuando por 12 horas (abciximab) o 24 horas (tirofiban, eptifibatida) después del procedimiento si se realiza angioplastia 3
• Realizar angiografía coronaria sin demora indebida, pero la mayoría dentro de 48 horas 3

Estrategia Conservadora Inicial (Pacientes de Bajo Riesgo)

Para pacientes de bajo riesgo 3, 2:

• Continuar terapia antiisquémica intensiva con aspirina, clopidogrel, anticoagulación, betabloqueadores y nitratos
• Realizar prueba de esfuerzo no invasiva después de 6-8 horas de observación si permanecen sin dolor, con ECG y marcadores cardíacos seriados normales 3
• Proceder a angiografía solo si desarrollan características de alto riesgo, isquemia recurrente, o prueba de esfuerzo fuertemente positiva 3

Terapia Antiisquémica

Betabloqueadores

• Administrar betabloqueador intravenoso (como metoprolol) si hay dolor torácico continuo, seguido de terapia oral, en ausencia de contraindicaciones 3, 4
• Los betabloqueadores están especialmente indicados en pacientes con infarto de miocardio previo o insuficiencia cardíaca 3, 4
• Contraindicaciones: bradicardia severa, bloqueo cardíaco, enfermedad broncoespástica activa, hipotensión, insuficiencia cardíaca descompensada 6

Bloqueadores de los Canales de Calcio

• Usar bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo o diltiazem) solo si los betabloqueadores están contraindicados y hay isquemia continua o recurrente, en ausencia de disfunción ventricular izquierda severa 3, 4
• Evitar bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos (como nifedipina) en ausencia de un betabloqueador, ya que los estudios sugieren resultados adversos aumentados 4

Inhibidores de la ECA

• Iniciar inhibidores de la ECA cuando la hipertensión persiste a pesar del tratamiento con nitroglicerina y betabloqueadores, o en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca congestiva, o diabetes 3

Manejo Post-Angiografía

Si se Selecciona ICP

• Continuar aspirina indefinidamente 3, 2
• Administrar dosis de carga de clopidogrel si no se administró previamente 3, 2
• Administrar inhibidor de GP IIb/IIIa intravenoso si no se inició antes de la angiografía diagnóstica 3
• Descontinuar anticoagulación después de ICP para casos no complicados 3

Si se Selecciona Cirugía de Revascularización Coronaria

• Continuar aspirina 3, 2
• Descontinuar clopidogrel 5-7 días antes de cirugía electiva 3, 2
• Descontinuar inhibidores de GP IIb/IIIa intravenosos (eptifibatida o tirofiban) 4 horas antes de la cirugía 3
• Manejo de anticoagulantes 3:
  • Continuar heparina no fraccionada
  • Descontinuar enoxaparina 12-24 horas antes y dosificar con heparina no fraccionada
  • Descontinuar fondaparinux 24 horas antes y dosificar con heparina no fraccionada
  • Descontinuar bivalirudina 3 horas antes y dosificar con heparina no fraccionada

Si se Selecciona Terapia Médica

• Continuar aspirina indefinidamente 3, 2
• Administrar dosis de carga de clopidogrel si no se administró previamente 3, 2
• Descontinuar inhibidor de GP IIb/IIIa intravenoso si se inició previamente 3
• Continuar anticoagulación 3:
  • Heparina no fraccionada intravenosa por al menos 48 horas o hasta el alta
  • Enoxaparina durante la hospitalización, hasta 8 días
  • Fondaparinux durante la hospitalización, hasta 8 días
  • Bivalirudina puede descontinuarse o continuarse a 0.25 mg/kg/hora hasta 72 horas

Manejo de Lípidos y Prevención Secundaria

• Iniciar terapia con estatinas de alta dosis (como atorvastatina 80 mg diarios) dentro de 24-96 horas de la presentación para reducir isquemia recurrente y mejorar resultados a largo plazo 3, 1
• Meta de colesterol LDL <100 mg/dL, con consideración de metas aún más bajas en pacientes de muy alto riesgo 1
• Control de presión arterial con meta <130/80 mmHg 4
• Manejo de diabetes con meta de HbA1c <7% 4
• Cesación de tabaquismo con consejería y apoyo 4
• Actividad física regular 4

Errores Comunes y Precauciones

Contraindicaciones Absolutas

• NO administrar terapia fibrinolítica a pacientes con angina inestable/IAMSEST sin elevación del segmento ST 1, 2
• NO usar nitroglicerina en pacientes que han tomado inhibidores de PDE-5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) en las últimas 24-48 horas debido a riesgo de hipotensión severa 5
• NO descontinuar abruptamente betabloqueadores en pacientes con enfermedad coronaria, ya que puede causar exacerbación severa de angina, infarto de miocardio y arritmias ventriculares 6

Precauciones Importantes

• NO retrasar el tratamiento mientras se esperan resultados de biomarcadores cardíacos; el manejo inicial debe basarse en la presentación clínica 2
• NO dar de alta prematuramente a pacientes; aquellos con posible síndrome coronario agudo deben ser observados por al menos 6-12 horas con ECG seriados y biomarcadores cardíacos 2
• NO realizar angiografía coronaria en pacientes con comorbilidades extensas donde los riesgos de revascularización no superan los beneficios 3, 2
• Precaución con morfina: puede causar hipotensión y bradicardia paradójica; usar solo cuando los síntomas no se alivian con nitroglicerina 3
• Precaución con nitroglicerina: puede causar hipotensión severa, especialmente en pacientes con depleción de volumen o ya hipotensos; los pacientes deben sentarse al tomarla 5

Consideraciones Especiales

• En pacientes con enfermedad multivaso y diabetes, la cirugía de revascularización coronaria con uso de arterias mamarias internas es preferida sobre ICP 1
• En pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca, los inhibidores de la ECA deben iniciarse tempranamente 3
• La tasa de mortalidad e reinfarto a 30 días para angina inestable/IAMSEST es aproximadamente 15%, destacando la importancia del manejo agresivo 1