What is the best treatment approach for a patient with Hepatic Encephalopathy (HE) and edema?

Encefalopatía Hepática con Edema: Enfoque de Tratamiento

En pacientes con encefalopatía hepática y edema, el tratamiento prioritario consiste en identificar y corregir factores precipitantes (lo cual resuelve hasta el 90% de los casos), iniciar lactulosa titulada para lograr 2-3 deposiciones blandas diarias, y manejar el edema cerebral si está presente mediante elevación de la cabecera, manitol intravenoso para hipertensión intracraneal documentada, y considerar diálisis con albúmina en casos refractarios. 1, 2, 3

Evaluación Inicial y Estratificación por Gravedad

La clasificación del grado de encefalopatía determina el nivel de cuidado y la agresividad del tratamiento:

• Grado I-II (encefalopatía leve a moderada): Alteraciones cognitivas leves, desorientación temporal, asterixis, cambios de personalidad; pueden manejarse en sala general con monitoreo frecuente del estado neurológico 2, 3
• Grado III-IV (encefalopatía severa): Requieren ingreso inmediato a UCI con intubación endotraqueal para protección de vía aérea debido al alto riesgo de aspiración y pérdida de reflejos protectores 1, 3

Identificación y Corrección de Factores Precipitantes (Paso Crítico)

Este paso resuelve hasta el 90% de los casos y debe realizarse antes de cualquier tratamiento específico: 1, 2

• Infecciones: Realizar cultivos de sangre, orina, líquido ascítico (descartar peritonitis bacteriana espontánea), y radiografía de tórax; iniciar antibióticos empíricos si hay sospecha clínica 1, 3
• Sangrado gastrointestinal: Verificar hemoglobina/hematocrito, buscar melena o hematemesis, considerar lavado nasogástrico; la remoción rápida de sangre del tracto gastrointestinal mejora la recuperación 1, 3
• Constipación: Realizar examen abdominal y tacto rectal para descartar impactación fecal; la resolución rápida de constipación acelera la recuperación 1, 3
• Deshidratación/alteraciones electrolíticas: Panel metabólico básico enfocándose en potasio y sodio; corregir hipokalemia e hiponatremia gradualmente (no más de 8-12 mEq/L por día para evitar mielinólisis central) 3, 4
• Medicamentos sedantes: Revisar y suspender benzodiazepinas, opioides, o cualquier sedante; estos tienen depuración prolongada en insuficiencia hepática 3, 4

Terapia Reductora de Amonio

Lactulosa (Primera Línea)

• Dosis para grado I-II: 30-45 mL vía oral cada 1-2 horas inicialmente, luego titular para lograr 2-3 deposiciones blandas por día 2, 3
• Dosis para grado III-IV: Enema de retención con 300 mL de lactulosa mezclada con 700 mL de agua, administrar 3-4 veces al día; retener por al menos 30 minutos para máxima efectividad 3
• Si hay sonda nasogástrica colocada para protección de vía aérea, puede administrarse lactulosa por esta vía (30-45 mL cada 1-2 horas) una vez descartado íleo 3

Rifaximina (Segunda Línea o Terapia Adjunta)

• Dosis: 550 mg vía oral dos veces al día para reducción del riesgo de recurrencia de encefalopatía hepática manifiesta 5
• En los estudios de rifaximina para encefalopatía hepática, el 91% de los pacientes usaban lactulosa concomitantemente 5
• Rifaximina se recomienda como adyuvante a lactulosa después de episodios recurrentes 2

Manejo del Edema Cerebral e Hipertensión Intracraneal

El edema cerebral ocurre en algún grado en todos los pacientes con encefalopatía hepática y puede ser el mecanismo fisiopatológico subyacente: 6

Medidas Generales

• Elevación de la cabecera: Mantener a 30 grados después de la intubación para reducir la presión intracraneal 3
• Sedación mínima: Usar propofol en dosis pequeñas solo cuando sea necesario; puede reducir el flujo sanguíneo cerebral pero evitar sobresedación que impide la evaluación neurológica 3
• Evitar benzodiazepinas: Tienen depuración retardada en insuficiencia hepática; usar solo dosis mínimas si es absolutamente necesario para agitación severa o convulsiones 3

Tratamiento de Hipertensión Intracraneal Documentada

• Manitol intravenoso: 0.5-1 g/kg en bolo si se desarrollan signos de hipertensión intracraneal (deterioro del estado mental, posturas anormales, cambios pupilares); puede repetirse una o dos veces siempre que la osmolaridad sérica permanezca por debajo de 320 mosm/L 1, 3
• NO usar manitol profiláctico: Solo para hipertensión intracraneal documentada 3
• Barbitúricos de acción corta: Considerar para hipertensión intracraneal refractaria que no responde a manitol 1, 3
• Hiperventilación: (PaCO2 a 25-30 mm Hg) puede usarse temporalmente solo como medida puente para hipertensión intracraneal que amenaza la vida; no usar profilácticamente 1, 3
• NO usar corticosteroides: No son efectivos para controlar la presión intracraneal elevada en insuficiencia hepática aguda 1

Diálisis con Albúmina

• La diálisis con albúmina mejora la encefalopatía hepática y puede considerarse en pacientes con insuficiencia hepática y encefalopatía hepática manifiesta 1
• El impacto en el pronóstico es incierto y se requieren más estudios 1
• La terapia de reemplazo renal continuo puede ayudar a reducir el amonio sérico, tratar la uremia coexistente y mejorar los síntomas 4

Monitoreo Crítico

• Evaluaciones neurológicas frecuentes: Cada 2-4 horas usando criterios de West Haven para detectar progresión o mejoría 3
• Signos de hipertensión intracraneal: Deterioro del estado mental, posturas anormales, cambios pupilares 3
• Electrolitos: Verificar frecuentemente, particularmente sodio y potasio; la lactulosa combinada con deshidratación aumenta el riesgo de hipernatremia 3
• Vigilancia continua de infección: El deterioro puede representar sepsis en lugar de empeoramiento de la encefalopatía 3
• Imagen cerebral: Realizar TC cerebral para excluir otras causas de disminución del estado mental, particularmente hemorragia intracraneal, que tiene un riesgo 5 veces mayor en pacientes cirróticos 3

Soporte Nutricional

La desnutrición está presente en aproximadamente el 75% de los pacientes con encefalopatía hepática y debe abordarse: 1, 2, 3

• Ingesta energética diaria: 35-40 kcal/kg de peso corporal ideal 1
• Ingesta proteica diaria: 1.2-1.5 g/kg/día; evitar la restricción proteica prolongada 1
• Patrón de alimentación: Comidas pequeñas o suplementos nutricionales líquidos distribuidos uniformemente durante el día y un refrigerio nocturno tardío 1, 2
• Suplementación con multivitamínicos: Generalmente recomendada 1, 2
• Aminoácidos de cadena ramificada (BCAA): La suplementación oral con BCAA puede permitir alcanzar y mantener la ingesta de nitrógeno recomendada en pacientes intolerantes a la proteína dietética 1

Manejo de Convulsiones (Si Ocurren)

• Fenitoína como primera línea: Las convulsiones pueden elevar agudamente la presión intracraneal y causar hipoxia cerebral 3
• Benzodiazepinas en dosis bajas: Solo si la fenitoína sola es insuficiente 3
• Lidocaína endotraqueal: Considerar antes de la aspiración para prevenir picos de presión intracraneal 3

Errores Críticos a Evitar

• No retrasar la intubación en encefalopatía grado III: Estos pacientes no pueden proteger su vía aérea 3
• No usar manitol o hiperventilación profiláctica: Solo para hipertensión intracraneal documentada 3
• No confiar en niveles de amonio: No agregan valor diagnóstico, de estadificación o pronóstico, aunque un valor normal debe impulsar la reevaluación diagnóstica 2, 3
• No asumir que la inquietud es simple agitación: Puede representar actividad convulsiva, hipertensión intracraneal o infección que requieren intervenciones específicas 3
• Evitar laxantes que contienen magnesio: En pacientes con insuficiencia renal debido al riesgo de hipermagnesemia 3
• No buscar factores precipitantes: Causa el 90% de los casos 2, 3
• No titular adecuadamente la dosis de lactulosa: Debe lograrse 2-3 deposiciones por día 2, 3

Profilaxis Secundaria y Seguimiento

• Después del primer episodio: Iniciar profilaxis secundaria con lactulosa (titulada para 2-3 deposiciones blandas diarias) 2, 3
• Después de episodios recurrentes: Agregar rifaximina 550 mg dos veces al día a la lactulosa 2, 3, 5
• Evaluación para trasplante hepático: El primer episodio de encefalopatía hepática debe impulsar la evaluación para trasplante hepático 2, 3
• Encefalopatía hepática intratable recurrente: Junto con insuficiencia hepática, es una indicación para evaluación de trasplante hepático 2

Consideraciones Especiales en Insuficiencia Hepática Aguda

• En insuficiencia hepática aguda con encefalopatía severa e hiperamonemia altamente elevada con riesgo de edema cerebral, el soporte proteico nutricional puede diferirse por 24-48 horas hasta que se controle la hiperamonemia 1
• La lactulosa es ampliamente utilizada pero tiene evidencia más débil en insuficiencia hepática aguda comparada con encefalopatía relacionada con cirrosis 7
• El enfoque principal debe ser el cuidado de soporte a nivel de UCI, monitoreo de edema cerebral, protección de vía aérea y evaluación urgente para trasplante hepático 7