Diagnostic différentiel du ballonnement abdominal et des gaz
Pour un patient adulte présentant des ballonnements abdominaux et des gaz sans antécédents médicaux spécifiés, commencez par rechercher des signes d'alarme, puis initiez des modifications diététiques ciblées comme traitement de première ligne, en réservant les tests diagnostiques uniquement aux patients présentant des drapeaux rouges. 1
Évaluation initiale des signes d'alarme
Recherchez immédiatement les caractéristiques suivantes qui nécessitent une investigation urgente: 1, 2
- Perte de poids involontaire 1, 2, 3
- Saignement gastro-intestinal ou anémie ferriprive 1, 2, 3
- Vomissements persistants ou sévères 1, 2, 3
- Antécédents familiaux de cancer colorectal ou de maladie inflammatoire intestinale 1, 2, 3
- Chez les femmes ≥50 ans: le ballonnement et la plénitude abdominale peuvent être les symptômes initiaux d'un cancer ovarien 1, 3
Si ces signes d'alarme sont présents, procédez à une imagerie abdominale (TDM/échographie) et une endoscopie haute. 1, 2
Diagnostic différentiel principal
Troubles fonctionnels gastro-intestinaux
Syndrome de l'intestin irritable (SII): Le diagnostic le plus fréquent, utilisant les critères Rome IV, particulièrement SII-C (avec constipation) ou SII-D (avec diarrhée). 1, 2, 3 Les critères Rome II exigent au moins 12 semaines sur les 12 derniers mois de douleur ou d'inconfort abdominal avec deux des trois caractéristiques suivantes: soulagé par la défécation, associé à un changement de fréquence des selles, ou associé à un changement de consistance des selles. 1
Ballonnement/distension fonctionnelle: Diagnostiqué lorsque les critères Rome IV sont remplis mais que le patient ne répond pas aux critères du SII, de la constipation fonctionnelle ou de la dyspepsie fonctionnelle. 2, 3
Constipation fonctionnelle: Évaluée selon les critères Rome IV, souvent accompagnée de ballonnements. 1, 2
Dyspepsie fonctionnelle: À considérer lorsque les symptômes abdominaux supérieurs prédominent. 1, 2
Intolérances alimentaires et déficiences enzymatiques
Intolérance au lactose: Déficience enzymatique en lactase causant gaz, ballonnements et diarrhée, présente chez 51% des patients avec troubles digestifs fonctionnels. 2, 3 Ne testez que si le patient consomme >280 ml de lait par jour. 1, 2
Intolérance au fructose: La plus fréquente avec une prévalence de 60% chez les patients SII. 2
Déficience en sucrase: Moins fréquente mais à considérer. 1, 2
Édulcorants artificiels: Les alcools de sucre et le sorbitol causent des effets osmotiques. 2
Maladies malabsorptives
Maladie cœliaque: Doit être exclue chez tous les patients avec ballonnements par sérologie (transglutaminase tissulaire IgA et IgA totales). 1, 2, 3 Une biopsie de l'intestin grêle est l'étalon-or diagnostique si la sérologie est positive. 1
Sensibilité au gluten non cœliaque (SGNC): À considérer après exclusion de la maladie cœliaque. Chez certains patients, ce sont les fructanes dans les aliments riches en gluten plutôt que le gluten lui-même qui causent les symptômes. 1, 2
Prolifération bactérienne de l'intestin grêle (SIBO): À évaluer chez les patients à haut risque (fibrose kystique, maladie de Parkinson, diarrhée aqueuse chronique, signes de malnutrition). 1, 3 Réservez les tests respiratoires aux patients qui échouent aux restrictions diététiques. 2
Troubles de la motilité
Gastroparésie: À considérer uniquement si nausées et vomissements sont présents avec le ballonnement. 1, 3 Environ 40% des patients avec gastroparésie rapportent des ballonnements corrélés avec nausées, plénitude abdominale et douleur, mais aucun de ces symptômes ne corrèle avec le degré de retard de vidange gastrique. 1
Trouble du plancher pelvien: À suspecter lorsque ballonnement et distension surviennent avec constipation ou évacuation difficile. 2, 3 Effectuez des tests de physiologie anorectale (manométrie anorectale) si évacuation difficile ou effort présent. 2
Dyssynergie abdomino-phrénique (DAP): Caractérisée par une contraction diaphragmatique paradoxale avec relâchement de la paroi abdominale antérieure causant une distension visible. 3
Éructations
Éructation gastrique: Éructation physiologique normale provenant de l'air dans l'estomac, souvent associée au RGO. 4, 3
Éructation supragastrique: Éructation volontaire ou comportementale, généralement non associée à des épisodes de reflux acide. 4, 3
Aérophagie: Déglutition excessive d'air pouvant contribuer aux ballonnements. 4
Stratégie diagnostique
Tests de première ligne (en l'absence de signes d'alarme)
Sérologie pour maladie cœliaque: Transglutaminase tissulaire IgA et IgA totales chez tous les patients avec ballonnements. 1, 2, 3
Essai de restriction diététique de 2 semaines: L'approche la plus simple et la plus rentable pour intolérance alimentaire suspectée. 2
Revue complète des médicaments: De nombreux médicaments causent constipation et ballonnements. 2
Évaluation des comorbidités: Diabète et maladie de Parkinson affectent la motilité intestinale. 2
Tests de deuxième ligne (si échec des restrictions diététiques)
Tests respiratoires (hydrogène/méthane): Pour intolérance au lactose, fructose ou sucrose. 2, 3
Sigmoïdoscopie: Pour les patients référés à l'hôpital avec symptômes coliques, avec biopsie de toute anomalie et chez tous les patients avec diarrhée pour détecter une colite microscopique. 1
Imagerie colique: Pour patients >45 ans au début des symptômes ou avec antécédents familiaux de cancer du côlon. 1
Tests à éviter en routine
Ne prescrivez pas d'études de vidange gastrique ou de motilité intestinale globale sauf indications spécifiques (nausées/vomissements sévères). 1, 2, 3 Le rendement de résultats cliniquement significatifs est faible en l'absence de signes d'alarme. 1
Approche thérapeutique initiale
Modifications diététiques (première ligne)
Régime pauvre en FODMAP: L'intervention diététique la plus efficace, avec amélioration significative de la douleur abdominale, des ballonnements, des flatulences et de la diarrhée. 2, 3 La consultation d'un diététicien spécialisé en gastroentérologie est obligatoire pour éviter la malnutrition due aux restrictions prolongées. 2, 3
Régime pauvre en lactose: Si consommation >280 ml de lait par jour. 1, 2
Changements diététiques simples: Cibler les glucides non digestibles excessifs, fruits ou caféine. 2
Élimination des fructanes uniquement: Chez certains patients avec SGNC auto-rapportée. 1
Interventions pharmacologiques
Rifaximin (antibiotique non absorbable): Efficace pour ballonnements liés au SIBO et symptômes du SII-D. 1, 2, 3
Sécrétogogues (linaclotide, lubiprostone): Supériorité démontrée sur placebo pour ballonnements abdominaux dans la constipation. 3
Neuromodulateurs centraux (antidépresseurs): Réduisent l'hypersensibilité viscérale, augmentent le seuil de sensation et améliorent les comorbidités psychologiques. 3
Probiotiques: Peuvent réduire la sévérité des symptômes en modifiant la composition de la flore colique. 5
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP): Efficacité limitée sauf si associés au RGO, particulièrement si la douleur épigastrique est le symptôme prédominant. 4 Les IPP sont inefficaces pour l'éructation supragastrique car les épisodes de reflux sont généralement non acides. 4
Baclofène: À considérer si lié à des relaxations excessives transitoires du sphincter œsophagien inférieur. 4, 2
Thérapies comportementales
Respiration diaphragmatique: Traitement le plus efficace pour l'éructation supragastrique, augmentant le tonus vagal et réduisant la réponse au stress. 4, 3
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC): Réduit les épisodes d'éructation supragastrique, l'exposition acide œsophagienne et améliore la qualité de vie. 4, 3
Biofeedback: Efficace pour ballonnements et distension lorsqu'un trouble du plancher pelvien est identifié. 2, 3 Peut corriger la dyssynergie abdomino-phrénique chez les patients avec distension abdominale objective. 3
Pièges critiques à éviter
Ne vous fiez pas uniquement aux IPP pour l'éructation supragastrique sauf si associée au reflux acide, car l'éructation supragastrique implique des épisodes de reflux non acides. 4, 3
N'attribuez pas toute distension à l'accumulation de gaz: Même de petites augmentations de gaz intraluminal peuvent déclencher une distension significative chez les patients avec DAP par réflexe viscéro-somatique. 3
Ne négligez pas les facteurs psychologiques: Jusqu'à un tiers des patients SII ont anxiété ou dépression, et la comorbidité psychologique est plus importante pour la qualité de vie à long terme que les symptômes gastro-intestinaux seuls. 3
Évitez l'escalade vers des formes invasives de soutien nutritionnel chez les patients avec symptômes fonctionnels, particulièrement dans les présentations à prédominance douloureuse, en l'absence de caractéristiques objectives de perturbation biochimique ou chez ceux avec IMC élevé ou normal. 1
Ne manquez pas le cancer ovarien chez les femmes ≥50 ans avec ballonnement et plénitude abdominale d'apparition récente. 1, 3