What is the appropriate diagnostic and treatment approach for a patient suspected of having hyperaldosteronism, considering potential complications like hypertension and hypokalemia?

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Estudio de Hiperaldosteronismo

Tamizaje Inicial

Todos los pacientes con hipertensión resistente deben ser evaluados para hiperaldosteronismo primario mediante la relación aldosterona/renina (RAR), ya que esta condición está presente en hasta el 20% de estos casos y representa una causa potencialmente curable de hipertensión con riesgo cardiovascular dramáticamente mayor que la hipertensión esencial. 1

Poblaciones que Requieren Tamizaje

Debe realizarse tamizaje en pacientes con: 1

  • Hipertensión resistente (presión arterial >140/90 mmHg con 3 medicamentos incluyendo diurético, o controlada con ≥4 medicamentos) 1
  • Hipertensión severa (presión arterial >180/110 mmHg) 1
  • Hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos 1
  • Masa adrenal descubierta incidentalmente 1
  • Historia familiar de hipertensión de inicio temprano o accidente cerebrovascular antes de los 40 años 1
  • Fibrilación auricular (12.1 veces más común en hiperaldosteronismo primario) 2

Preparación del Paciente para Pruebas

Antes del tamizaje, los pacientes deben estar con potasio normal, ya que la hipopotasemia suprime la producción de aldosterona y causa resultados falsos negativos. 1

Manejo de Medicamentos:

  • Suspender cuando sea clínicamente posible: 1

    • Betabloqueadores (suprimen renina, causan falsos positivos)
    • Diuréticos (suprimen renina, causan falsos positivos)
    • Fármacos de acción central

  • Antagonistas del receptor mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona) deben suspenderse al menos 4 semanas antes 1

  • Alternativas seguras que interfieren mínimamente: 1

    • Bloqueadores de canales de calcio de acción prolongada
    • Antagonistas de receptores alfa (prazosina, doxazosina)
    • Hidralazina

  • Si no se pueden suspender medicamentos: interpretar resultados en el contexto de los medicamentos específicos que el paciente está tomando 1

Recolección de Muestra

La sangre debe extraerse por la mañana (idealmente entre 0800-1000 horas), con el paciente fuera de la cama por 2 horas antes de la recolección y sentado durante 5-15 minutos inmediatamente antes de la extracción. 1

  • El paciente debe tener ingesta de sal sin restricción 1
  • Niveles normales de potasio sérico 1

Interpretación de la Prueba de Tamizaje

Criterios para Prueba Positiva

Una prueba de tamizaje positiva requiere AMBOS criterios: 1

  • RAR ≥30 (cuando aldosterona se mide en ng/dL y actividad de renina en ng/mL/h) 1
  • Concentración de aldosterona plasmática ≥10-15 ng/dL 1

La especificidad mejora si se utiliza una actividad de renina plasmática mínima de 0.5 ng/mL/h en los cálculos 1

Errores Comunes a Evitar

  • No confiar únicamente en la hipopotasemia: está ausente en aproximadamente 50% de los casos de hiperaldosteronismo primario 1
  • No proceder a cirugía basándose solo en hallazgos de tomografía computarizada: hasta 25% de pacientes podrían someterse a adrenalectomía innecesaria 1

Pruebas Confirmatorias

Toda prueba de tamizaje positiva requiere confirmación con pruebas adicionales para demostrar secreción autónoma de aldosterona que no puede suprimirse con carga de sodio. 1

Opciones de Pruebas Confirmatorias:

  1. Prueba de supresión con infusión salina intravenosa: 1

    • Infundir 2L de solución salina normal durante 4 horas
    • Falla en suprimir aldosterona plasmática por debajo de 5 ng/dL confirma el diagnóstico

  2. Prueba de sobrecarga oral de sodio: 1

    • Medición de aldosterona en orina de 24 horas con carga oral de sal

  3. Prueba de supresión con fludrocortisona 1

Requisitos para pruebas confirmatorias: 1

  • Ingesta de sal sin restricción
  • Niveles normales de potasio sérico
  • Antagonistas del receptor mineralocorticoide suspendidos al menos 4 semanas antes

Determinación del Subtipo

Estudios de Imagen Inicial

Después de la confirmación bioquímica, realizar tomografía computarizada sin contraste de las glándulas suprarrenales para identificar adenoma unilateral versus hiperplasia bilateral. 1

Muestreo Venoso Adrenal (MVA)

El muestreo venoso adrenal es OBLIGATORIO antes de ofrecer adrenalectomía para distinguir enfermedad unilateral de bilateral, excepto en pacientes <40 años cuando la imagen muestra solo una glándula afectada, ya que la hiperplasia bilateral es rara en esta población. 1

  • Los hallazgos de tomografía computarizada solos son insuficientes para decisiones de tratamiento 1
  • Hasta 25% de pacientes podrían someterse a adrenalectomía innecesaria basándose solo en hallazgos de tomografía computarizada 1

Tratamiento

Enfermedad Unilateral (Adenoma Productor de Aldosterona)

La adrenalectomía laparoscópica unilateral es el tratamiento de elección para enfermedad unilateral, mejorando la presión arterial en virtualmente 100% de los pacientes y resultando en curación completa de la hipertensión en aproximadamente 50%. 1

Beneficios adicionales: 1

  • Normaliza la hipopotasemia en todos los pacientes
  • Reduce los requerimientos de medicamentos antihipertensivos
  • Mejora parámetros de función cardíaca y renal

Enfermedad Bilateral (Hiperplasia Adrenal Bilateral)

Para enfermedad bilateral, la terapia médica con antagonistas del receptor mineralocorticoide es la piedra angular del tratamiento de por vida. 1

Opciones de Tratamiento Médico:

  1. Espironolactona (primera línea): 3

    • Dosis inicial: 100-400 mg diarios para hiperaldosteronismo primario 3
    • Determinar la dosis efectiva más baja para terapia de mantenimiento a largo plazo 3
    • Efectos secundarios: efectos antiandrogénicos (ginecomastia, disfunción sexual)

  2. Eplerenona (alternativa): 1

    • Menos efectos antiandrogénicos que espironolactona
    • Requiere administración dos veces al día
    • Menos potente que espironolactona 1

Consideraciones Especiales

  • Pacientes con hipertensión resistente y RAR positivo: considerar iniciar espironolactona 25-50 mg diarios inmediatamente después del tamizaje positivo, incluso antes de completar las pruebas confirmatorias, ya que proporciona reducción significativa adicional de presión arterial de 25/12 mmHg 1

  • Monitoreo de potasio: verificar potasio sérico dentro de 1 semana del inicio de espironolactona y regularmente después, especialmente en pacientes mayores, con diabetes, enfermedad renal crónica, o uso concomitante de IECA/ARA II/AINE 1

Referencia a Especialista

Todos los pacientes con hiperaldosteronismo primario confirmado deben ser referidos a un especialista en hipertensión o endocrinólogo para determinación del subtipo y planificación del tratamiento. 1

Importancia Clínica

El hiperaldosteronismo primario causa daño a órganos diana dramáticamente peor que la hipertensión primaria a niveles equivalentes de presión arterial, incluyendo: 1

  • 3.7 veces mayor riesgo de insuficiencia cardíaca
  • 4.2 veces mayor riesgo de accidente cerebrovascular
  • 6.5 veces mayor riesgo de infarto de miocardio
  • 12.1 veces mayor riesgo de fibrilación auricular

El diagnóstico y tratamiento tempranos pueden revertir los efectos deletéreos del exceso de aldosterona, con mayor tasa de curación cuando el diagnóstico se realiza temprano en el curso de la enfermedad. 1

References

1
Guideline

Screening for Primary Aldosteronism

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

2
Guideline

Relationship between Primary Aldosteronism and Stroke

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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