Test de Supresión de 2 Días con Dexametasona
Indicaciones Principales
El test de supresión de 2 días con dexametasona (LDDST) está indicado como prueba de detección inicial para el síndrome de Cushing en pacientes con sospecha clínica de hipercortisolismo. 1
Escenarios Clínicos Específicos para Solicitar el Test
- Pacientes con signos y síntomas sugestivos de síndrome de Cushing: obesidad central, estrías violáceas anchas (>1 cm), debilidad muscular proximal, cara de luna llena, joroba dorsal, hirsutismo 1
- Hipertensión con características específicas: hipertensión resistente al tratamiento, hipertensión con hipopotasemia o debilidad muscular, hipertensión con masa suprarrenal descubierta incidentalmente 1
- Comorbilidades asociadas: diabetes de difícil control, osteoporosis de inicio temprano, depresión refractaria 1
- Trabajadores de turnos nocturnos o pacientes con ritmo circadiano alterado: el LDDST puede ser preferible al cortisol salival nocturno en estos casos 1
Protocolo del Test de 2 Días
El protocolo estándar consiste en administrar dexametasona 0.5 mg cada 6 horas (09:00,15:00,21:00,03:00) durante 48 horas, con mediciones de cortisol a las 0,24 y 48 horas. 2
Interpretación de Resultados
- Cortisol <50 nmol/L (<1.8 μg/dL) después del test: resultado normal que descarta síndrome de Cushing con sensibilidad del 95% y especificidad del 80% 2, 3
- Cortisol ≥50 nmol/L (≥1.8 μg/dL): resultado anormal que sugiere síndrome de Cushing y requiere evaluación adicional 2, 3
- Disminución significativa del cortisol (por ejemplo, de 19 a 6): indica supresión apropiada del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y descarta efectivamente el síndrome de Cushing 2
Consideraciones Especiales en Pacientes con Diabetes
Precauciones Críticas
Los pacientes diabéticos requieren monitoreo estrecho de glucemia durante el test, ya que la dexametasona puede exacerbar la hiperglucemia significativamente. 1
- Ajuste de medicación antidiabética: puede ser necesario aumentar temporalmente las dosis de insulina o hipoglucemiantes orales durante las 48 horas del test 1
- Monitoreo frecuente: verificar glucemia capilar cada 4-6 horas durante el test 1
- Hidratación adecuada: mantener ingesta hídrica apropiada para prevenir descompensación metabólica 1
Otras Condiciones que Pueden Exacerbarse
- Hipertensión: la dexametasona puede elevar la presión arterial; monitorear presión arterial diariamente 1
- Infecciones: riesgo aumentado de infecciones o reactivación de infecciones latentes; posponer el test si hay infección activa 1, 4
- Úlcera péptica: puede exacerbar enfermedad ulcerosa; considerar protección gástrica profiláctica 4
- Osteoporosis: aunque la exposición es breve, informar al paciente sobre el riesgo teórico 4
Factores que Causan Resultados Falsos Positivos
Medicamentos que Aceleran el Metabolismo de Dexametasona (Inductores CYP3A4)
Los inductores de CYP3A4 aceleran el metabolismo de dexametasona, causando niveles inadecuados del fármaco y resultados falsos positivos. 1, 2, 3
- Anticonvulsivantes: fenitoína, fenobarbital, carbamazepina 2
- Antibióticos: rifampicina, rifabutina 2
- Otros: hierba de San Juan (St. John's Wort) 2
- Solución: suspender estos medicamentos 2-4 semanas antes del test si es clínicamente seguro, o medir niveles de dexametasona concomitantemente 1, 2, 5, 6
Anticonceptivos Orales y Estrógenos
Los estrógenos orales aumentan la globulina transportadora de cortisol (CBG), elevando el cortisol total sin hipercortisolismo verdadero. 1, 3
- Acción recomendada: suspender anticonceptivos orales 6 semanas antes del test si es posible 1
- Alternativa: utilizar cortisol salival nocturno o cortisol libre urinario de 24 horas, que miden cortisol libre y no se afectan por CBG 1, 3
Estados de Pseudo-Cushing
Condiciones que activan el eje HPA sin síndrome de Cushing verdadero pueden causar falsos positivos. 1, 3
- Obesidad severa: puede causar hipercortisolismo leve 1, 3
- Trastornos psiquiátricos: depresión mayor, trastorno de ansiedad 1, 3
- Alcoholismo: consumo excesivo de alcohol 1, 3
- Síndrome de ovario poliquístico (SOP): 1, 3
- Manejo: tratar la condición subyacente y repetir el test después de 3-6 meses 1
Factores que Causan Resultados Falsos Negativos
Medicamentos que Inhiben el Metabolismo de Dexametasona (Inhibidores CYP3A4)
Los inhibidores de CYP3A4 aumentan los niveles de dexametasona, causando supresión excesiva y falsos negativos. 2, 3
- Antidepresivos: fluoxetina 2
- Antiácidos: cimetidina 2
- Antifúngicos: ketoconazol, itraconazol 2
- Solución: suspender estos medicamentos antes del test si es posible, o interpretar con cautela 2
Síndrome de Cushing Cíclico
El síndrome de Cushing cíclico puede producir semanas o meses de secreción normal de cortisol intercalados con episodios de exceso. 1
- Estrategia: realizar el test durante un período sintomático confirmado por cortisol salival nocturno, test de supresión con dexametasona o cortisol libre urinario previo 1
- Monitoreo prolongado: puede requerir 3-6 meses de pruebas seriadas para capturar episodios de exceso de cortisol 1
Mejora de la Especificidad del Test
Medición Concomitante de Niveles de Dexametasona
Medir los niveles séricos de dexametasona junto con el cortisol aumenta la especificidad del test del 67.5% al 92.4% manteniendo 100% de sensibilidad. 5, 6
- Umbral de dexametasona: el límite inferior normal es 1.8 ng/mL (4.6 nmol/L) 5, 6
- Interpretación: si dexametasona <1.8 ng/mL y cortisol elevado, considerar resultado falso positivo por absorción inadecuada o metabolismo acelerado 5, 6
- Aplicación clínica: esta medición reduce la tasa de falsos positivos y disminuye la proporción de pacientes que requieren evaluación adicional 5, 6
Umbrales de Cortisol Específicos del Método
Utilizar umbrales de cortisol específicos para el método de ensayo (espectrometría de masas vs. inmunoensayo) mejora la precisión diagnóstica. 6
- Espectrometría de masas LC-MS/MS: umbral de cortisol 2.4 μg/dL (66 nmol/L) 6
- Inmunoensayo: puede tener umbrales diferentes; verificar con el laboratorio local 1
Algoritmo de Decisión para Resultados Discordantes
Cuando el LDDST es Anormal pero Otras Pruebas son Normales
- Obtener 2-3 colecciones adicionales de cortisol libre urinario de 24 horas para evaluar la variabilidad (puede variar hasta 50% entre colecciones) 1
- Repetir el test de supresión con dexametasona y medir niveles de dexametasona concomitantemente 1
- Revisar medicamentos: verificar inductores/inhibidores de CYP3A4, anticonceptivos orales 1, 2, 3
- Evaluar estados de pseudo-Cushing: obesidad severa, depresión, alcoholismo, SOP 1, 3
- Si la discordancia persiste: considerar test de Dex-CRH o test de desmopresina para distinguir síndrome de Cushing verdadero de pseudo-Cushing 1
Cuando el LDDST es Normal pero la Sospecha Clínica es Alta
- Considerar síndrome de Cushing cíclico: realizar monitoreo prolongado con pruebas seriadas durante períodos sintomáticos 1
- Repetir múltiples pruebas de detección: al menos 2-3 cortisoles salivales nocturnos, 2-3 cortisoles libres urinarios de 24 horas 1
- Nunca utilizar muestreo de senos petrosos inferiores (IPSS) para diagnosticar hipercortisolismo: solo se usa para localización después de confirmar síndrome de Cushing dependiente de ACTH 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa #1: No Verificar el Cumplimiento del Paciente
La dexametasona indetectable ocurre en 4-6% de los pacientes, sugiriendo incumplimiento o absorción inadecuada. 5, 6
- Prevención: instruir claramente al paciente sobre la importancia de tomar todas las dosis, proporcionar alarmas o recordatorios 5, 6
- Detección: medir niveles de dexametasona si el resultado es anormal 5, 6
Trampa #2: Interpretar Cortisol Total Elevado sin Considerar CBG
El error clínico más importante es interpretar cortisol total elevado como patológico sin considerar el estado de CBG. 3
- Prevención: siempre preguntar sobre anticonceptivos orales, terapia estrogénica y embarazo antes de realizar estudios extensos por hipercortisolismo 3
Trampa #3: Usar el Test en Pacientes con Insuficiencia Renal o Poliuria
La insuficiencia renal o poliuria invalida los resultados de cortisol libre urinario; el cortisol salival nocturno es mejor opción. 3
Trampa #4: Realizar el Test Durante Enfermedad Aguda o Estrés
El estrés fisiológico agudo, cirugía, infección o enfermedad grave pueden elevar el cortisol transitoriamente. 3, 4
Trampa #5: No Considerar Interferencia de Fluticasona Inhalada
Los esteroides inhalados como fluticasona pueden interferir con las pruebas de detección de hipercortisolismo. 3
- Manejo: utilizar múltiples pruebas de detección (cortisol salival nocturno, cortisol libre urinario de 24 horas) para triangular el diagnóstico 3
- Considerar: suspender fluticasona temporalmente si es clínicamente seguro, o realizar pruebas adicionales como Dex-CRH 3