Tratamiento del Herpes Zóster
Tratamiento Antiviral Ambulatorio
El tratamiento de elección para herpes zóster en pacientes mayores de 50 años es valaciclovir 1000 mg tres veces al día por 7 días, iniciado idealmente dentro de las primeras 72 horas del inicio del exantema. 1, 2
Opciones de Antivirales Orales
Valaciclovir 1000 mg tres veces al día por 7-10 días es la opción de primera línea debido a su biodisponibilidad superior y menor frecuencia de dosificación, lo que mejora la adherencia 1, 2, 3
Aciclovir 800 mg cinco veces al día por 7 días permanece como alternativa efectiva, aunque requiere dosificación más frecuente 1, 2, 4
Famciclovir 500 mg tres veces al día por 7 días ofrece eficacia comparable con dosificación conveniente 1, 4, 5
Punto Final Crítico del Tratamiento
No suspender la terapia antiviral exactamente a los 7 días si las lesiones aún están formándose o no han formado costra completamente - el punto final clínico clave es la formación completa de costras en todas las lesiones, no una duración arbitraria del calendario 1
El tratamiento debe iniciarse dentro de las 72 horas del inicio del exantema para eficacia óptima en reducir el dolor agudo, acelerar la curación de lesiones y prevenir la neuralgia postherpética 1, 2, 6
Evidencia de Eficacia
Valaciclovir demostró superioridad sobre aciclovir en acelerar la resolución del dolor asociado al zóster, con duración mediana de dolor de 38 días versus 51 días con aciclovir (P=0.001), y redujo significativamente la proporción de pacientes con dolor persistente a 6 meses (19.3% versus 25.7%) 3, 5. Famciclovir redujo la duración mediana de neuralgia postherpética en 56 días en todos los pacientes y 100 días en pacientes ≥50 años comparado con placebo 4.
Situaciones de Crisis que Requieren Escalamiento
Cuándo Cambiar a Terapia Intravenosa
Cambiar a aciclovir intravenoso 10 mg/kg cada 8 horas si ocurre: 1
- Herpes zóster diseminado
- Sospecha de compromiso del sistema nervioso central
- Inmunocompromiso severo
- Incapacidad para tomar medicamentos orales
- Falta de respuesta a terapia oral dentro de 7-10 días
Consideraciones Especiales por Localización
Herpes zóster oftálmico requiere consulta oftalmológica urgente y el mismo régimen antiviral sistémico (valaciclovir 1000 mg tres veces al día o aciclovir 800 mg cinco veces al día por 7 días), con evaluación oftalmológica diaria durante la enfermedad aguda 7
Síndrome de Ramsay Hunt (herpes zóster ótico con compromiso del nervio facial) presenta parálisis facial, dolor de oído y vesículas en el canal auditivo - requiere evaluación urgente si hay signos de debilidad facial, pérdida auditiva, vértigo o vesículas visibles en el canal auditivo externo 1
Manejo Adyuvante
Corticosteroides
Los corticosteroides orales pueden proporcionar beneficios modestos en reducir el dolor agudo pero conllevan riesgos significativos. Un estudio controlado demostró que prednisolona (40 mg/día con reducción gradual durante 3 semanas) agregada a aciclovir mejoró la curación del exantema en días 7 y 14 (P=0.02) y redujo el dolor en la fase aguda (P<0.01 en día 7), pero no redujo la frecuencia de neuralgia postherpética 8. Deben evitarse en pacientes inmunocomprometidos ya que pueden aumentar el riesgo de infección diseminada 1.
Ajustes por Función Renal
Monitorear la función renal si se usa aciclovir o valaciclovir, particularmente en pacientes ancianos o con deterioro renal basal, ya que pueden ser necesarios ajustes de dosis 1, 2
Para aclaramiento de creatinina 30-49 mL/min: valaciclovir 1 gramo cada 12 horas 2
Para aclaramiento de creatinina 10-29 mL/min: valaciclovir 1 gramo cada 24 horas 2
Para aclaramiento de creatinina <10 mL/min: valaciclovir 500 mg cada 24 horas 2
Resistencia Antiviral
Si las lesiones no comienzan a resolverse dentro de 7-10 días a pesar de terapia apropiada, sospechar resistencia a aciclovir y considerar cultivo viral con pruebas de susceptibilidad, y cambiar a foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 horas hasta resolución clínica 1
Prevención de Episodios Futuros
Todos los adultos de 50 años o más deben recibir la vacuna recombinante contra el zóster (Shingrix) independientemente de episodios previos de herpes zóster, que reduce la incidencia de culebrilla en aproximadamente 90% incluso en los grupos de mayor edad 1, 9, 10. La vacuna recombinante (Shingrix) se prefiere sobre la vacuna viva atenuada anterior (Zostavax) debido a eficacia superior (97.2% versus 70%) 10, 9. Requiere dos dosis administradas con 2-6 meses de separación 9.
Control de Infecciones
Los pacientes deben evitar contacto con individuos susceptibles (mujeres embarazadas seronegativas para varicela, personas inmunocomprometidas, lactantes) hasta que todas las lesiones hayan formado costra, ya que el virus puede transmitirse y causar varicela en contactos susceptibles 1
Errores Comunes a Evitar
- No usar corticosteroides tópicos sin terapia antiviral sistémica concurrente, ya que los esteroides potencian la infección por VZV 7
- No discontinuar antivirales a los 7 días exactos si las lesiones no han formado costra completamente 1
- No usar la vacuna viva atenuada (Zostavax) en pacientes inmunocomprometidos - solo Shingrix es apropiada 10, 9
- No retrasar el tratamiento esperando confirmación de laboratorio - iniciar basándose en presentación clínica 1, 6