Criterios Diagnósticos de Cor Pulmonale
El cor pulmonale se diagnostica mediante la combinación de hallazgos ecocardiográficos específicos que demuestran agrandamiento y disfunción del ventrículo derecho secundario a hipertensión pulmonar, con el cateterismo cardíaco derecho como estándar de oro confirmatorio. 1, 2
Definición Clínica
El cor pulmonale se define como agrandamiento, hipertrofia y/o disfunción del ventrículo derecho resultante de hipertensión pulmonar causada por enfermedades que afectan la estructura o función de los pulmones o la vasculatura pulmonar, excluyendo explícitamente la enfermedad cardíaca izquierda. 1, 3
Criterios Ecocardiográficos Primarios
Los siguientes criterios ecocardiográficos establecen el diagnóstico:
Agrandamiento Ventricular Derecho
- Relación diámetro basal VD/VI >1.0 indica agrandamiento del ventrículo derecho 1, 2
- Área de aurícula derecha (telesístole) >18 cm² indica agrandamiento auricular derecho 2
Sobrecarga de Presión del Ventrículo Derecho
- Índice de excentricidad del VI >1.1 en sístole y/o diástole (aplanamiento del tabique interventricular) sugiere sobrecarga de presión del ventrículo derecho 1, 2
- Tiempo de aceleración del flujo de salida del VD <105 mseg y/o muesca mesosistólica sugiere resistencia vascular pulmonar aumentada 2
Hipertensión Pulmonar
- Velocidad de regurgitación tricuspídea >3.4 m/s (correspondiente a presión sistólica de arteria pulmonar >50 mmHg) indica hipertensión pulmonar probable 1, 2
- Velocidad de regurgitación pulmonar diastólica temprana >2.2 m/seg indica presión arterial pulmonar elevada 2
- Diámetro de arteria pulmonar >25 mm sugiere hipertensión pulmonar 2
Presión Auricular Derecha Elevada
- Diámetro de vena cava inferior >21 mm con colapso inspiratorio disminuido (<50% con inspiración forzada o <20% con inspiración tranquila) sugiere presión auricular derecha elevada 2
Sistema de Clasificación por Severidad
La Sociedad Europea Respiratoria establece tres categorías basadas en la velocidad de regurgitación tricuspídea:
- Sin cor pulmonale: Velocidad de regurgitación tricuspídea ≤2.8 m/s, presión sistólica de AP ≤36 mmHg 2
- Cor pulmonale leve: Velocidad de regurgitación tricuspídea 2.9-3.4 m/s, presión sistólica de AP 37-50 mmHg 2
- Cor pulmonale moderado a severo: Velocidad de regurgitación tricuspídea >3.4 m/s, presión sistólica de AP >50 mmHg 2
Hallazgo Específico para Embolia Pulmonar Aguda
Las anomalías regionales del movimiento de la pared sistólica con hipocinesia que respeta el segmento apical de la pared libre del VD tienen sensibilidad del 77% y especificidad del 94% para embolia pulmonar aguda como causa de cor pulmonale. 2
Confirmación Hemodinámica (Estándar de Oro)
El cateterismo cardíaco derecho confirma hipertensión pulmonar con presión arterial pulmonar media ≥25 mmHg. 1, 2, 4 Este procedimiento es esencial para:
- Confirmar el diagnóstico definitivo 1
- Diferenciar hipertensión pulmonar precapilar (presión de enclavamiento pulmonar ≤15 mmHg) de postcapilar 5, 4
- Medir la resistencia vascular pulmonar (≥3 unidades Wood en hipertensión pulmonar precapilar) 4
Evaluación Clínica Complementaria
Examen Físico
Buscar específicamente: levantamiento paraesternal izquierdo, componente pulmonar acentuado de S2, galope S3 del VD, soplo pansistólico de regurgitación tricuspídea, presión venosa yugular elevada, hepatomegalia, ascitis, edema periférico y extremidades frías. 1, 2
Electrocardiograma
Los hallazgos incluyen: desviación del eje a la derecha, agrandamiento auricular derecho, hipertrofia ventricular derecha, patrón S1Q3T3 (en cor pulmonale agudo), ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas. 2, 6
Advertencia importante: El ECG tiene sensibilidad y especificidad pobres (~50-60%) para hipertensión pulmonar leve a moderada, pero alcanza 100% de sensibilidad en hipertensión pulmonar severa (≥40 mmHg). 6
Radiografía de Tórax
Buscar: agrandamiento de arterias pulmonares centrales (arteria pulmonar descendente derecha >16 mm), agrandamiento de cámaras cardíacas derechas, hiperinsuflación pulmonar con áreas hiperlúcidas y poda vascular periférica. 5, 2
Precaución crítica: La radiografía de tórax frecuentemente es normal en enfermedad temprana y no debe usarse para excluir cor pulmonale. 2
Tomografía Computarizada
La TC/CTPA identifica: diámetro de arteria pulmonar principal ≥29 mm (sensibilidad 87%, especificidad 89%), relación arteria pulmonar segmentaria/bronquio >1:1, atenuación en mosaico, grosor de pared libre del VD ≥6 mm, relación lumen VD/VI ≥1.28. 5 La TC también caracteriza enfermedades pulmonares subyacentes y excluye embolia pulmonar crónica. 5, 2
Algoritmo Diagnóstico Práctico
- Sospecha clínica en paciente con enfermedad pulmonar conocida y signos de insuficiencia cardíaca derecha 2
- ECG y radiografía de tórax como tamizaje inicial (aunque tienen sensibilidad limitada) 2
- Ecocardiografía transtorácica como modalidad diagnóstica primaria para confirmar agrandamiento del VD y estimar presión arterial pulmonar 1, 2
- Cateterismo cardíaco derecho para confirmación definitiva cuando se planea tratamiento específico o el diagnóstico es incierto 5, 1
- Gasometría arterial para documentar hipoxemia crónica (PaO₂ <60 mmHg), el impulsor primario de hipertensión pulmonar en EPOC 2
Trampas Comunes a Evitar
La evaluación ecocardiográfica puede ser desafiante en pacientes con pulmones hiperinsuflados por EPOC, pero las vistas subcostales usualmente proporcionan visualización adecuada. 2
El examen físico tiene sensibilidad pobre para detectar cor pulmonale moderado, especialmente en pacientes con obesidad u otras comorbilidades. 2
No confiar únicamente en la saturación de oxígeno en vigilia, ya que no predice con precisión la hipoxemia durante el sueño, que contribuye a la hipertensión pulmonar. 2
Un hallazgo ominoso: presión arterial pulmonar decreciente con resistencia vascular pulmonar persistentemente alta indica insuficiencia del VD descompensada con gasto cardíaco reducido. 1