Manejo Analgésico del Herpes Zóster en Adultos Mayores
Enfoque Analgésico de Primera Línea
El acetaminofén debe ser el analgésico de primera línea para el dolor del herpes zóster en adultos mayores, administrado en dosis de 1000 mg cada 6 horas de forma programada, sin exceder 3-4 gramos diarios debido al riesgo de hepatotoxicidad. 1, 2
- La dosificación programada (cada 6 horas) proporciona control superior del dolor comparado con la administración según necesidad en pacientes ancianos 2
- En pacientes frágiles o con enfermedad hepática, considere limitar la dosis crónica a 3 gramos o menos por día 1
- Siempre verifique el contenido total de acetaminofén de todas las fuentes, especialmente cuando se usan combinaciones con opioides 2, 1
Terapias Tópicas como Adyuvantes Esenciales
Los analgésicos tópicos deben aplicarse como terapia de primera línea debido a su alta seguridad por baja absorción sistémica, especialmente importante en adultos mayores con función renal comprometida. 1
- El parche de lidocaína tópica está indicado para dolor localizado del herpes zóster y neuralgia postherpética 1, 2, 3
- La capsaicina de alta concentración tiene evidencia de calidad moderada para neuralgia postherpética 1
- Estas opciones evitan los riesgos sistémicos de los AINEs y opioides en población geriátrica 1
Gabapentinoides para Componente Neuropático
Para el dolor neuropático del herpes zóster, inicie pregabalina o gabapentina a dosis bajas con titulación lenta, aunque la evidencia para prevención de neuralgia postherpética es limitada. 1, 4, 3
- Pregabalina: iniciar con 25-50 mg/día, titular gradualmente hasta 150-600 mg/día en dos dosis divididas 1
- Gabapentina: iniciar con 100-200 mg/día, titular hasta 900-3600 mg/día en 2-3 dosis divididas 1
- Use las dosis iniciales más bajas en pacientes con insuficiencia renal moderada o mayor 1
- La somnolencia, mareo y confusión mental son comunes y muy problemáticos en adultos mayores, requiriendo titulación incremental lenta 1
- Un estudio prospectivo controlado mostró que gabapentina 300 mg tres veces al día no fue efectiva para prevenir neuralgia postherpética (6.1% vs 3.8%, p=0.67), aunque puede ayudar con el dolor agudo 5
Precauciones Críticas con AINEs
Los AINEs deben evitarse o usarse con extrema precaución en adultos mayores con herpes zóster debido a los múltiples riesgos, especialmente en presencia de insuficiencia renal, que es común en esta población. 1
- Los AINEs fueron implicados en 23.5% de hospitalizaciones por reacciones adversas en adultos mayores 1
- Riesgos específicos incluyen: toxicidad gastrointestinal (aumenta con edad), nefrotoxicidad, sangrado gastrointestinal, retención de líquidos, y exacerbación de insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión 1, 2
- Si se consideran AINEs, use la dosis más baja por el tiempo más corto posible 1
- Los inhibidores COX-2 (celecoxib) tienen menos eventos gastrointestinales pero mantienen riesgo renal y cardiovascular 1
- Los AINEs tópicos (gel o parche de diclofenaco) pueden ser alternativa más segura si se requiere efecto antiinflamatorio 1
Antidepresivos Tricíclicos como Alternativa
Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) pueden considerarse para neuralgia postherpética, pero deben usarse con precaución extrema en adultos mayores debido a efectos anticolinérgicos. 4, 3, 2
- Evite tricíclicos en pacientes ancianos cuando sea posible debido a confusión, constipación, incontinencia y trastornos del movimiento por efectos anticolinérgicos 2
- Si se usan, prefiera nortriptilina o desipramina sobre amitriptilina por menor perfil anticolinérgico 4
Rol Limitado de Opioides
Los opioides deben reservarse estrictamente para dolor irruptivo cuando las estrategias no opioides han fallado, usando la duración más corta y dosis efectiva más baja posible. 2, 1
- Tramadol (12.5-25 mg cada 4-6 horas) tiene mecanismo dual (opioide y inhibidor de recaptación) pero riesgo de convulsiones en dosis altas y síndrome serotoninérgico con ISRSs 1
- Implemente reducción progresiva de dosis debido a alto riesgo de acumulación, sobresedación, depresión respiratoria y delirium en pacientes ancianos 2
- Tanto la analgesia inadecuada como el uso excesivo de opioides aumentan el riesgo de delirium 2
Corticosteroides: Evidencia Inconsistente
Los corticosteroides no deben usarse rutinariamente para herpes zóster en adultos mayores debido a evidencia inconsistente y riesgos significativos con uso prolongado. 1, 6
- La combinación de corticosteroides más aciclovir no proporcionó beneficio adicional sobre aciclovir solo en un estudio, aunque otro sugirió mejoría en calidad de vida 6
- Reserve corticosteroides exclusivamente para condiciones inflamatorias asociadas al dolor o dolor óseo metastásico 2
Algoritmo de Manejo Escalonado
Paso 1 (Todos los pacientes): Acetaminofén 1000 mg cada 6 horas programado + antivirales (valaciclovir/famciclovir) dentro de 72 horas del inicio 7, 3
Paso 2 (Dolor localizado): Agregar parche de lidocaína tópica o capsaicina de alta concentración 1, 2, 3
Paso 3 (Dolor neuropático persistente): Iniciar pregabalina 25-50 mg/día o gabapentina 100-200 mg/día, titular lentamente según tolerancia 1, 4
Paso 4 (Dolor refractario): Considerar AINEs tópicos si no hay contraindicaciones, o antidepresivos tricíclicos con monitoreo estrecho 1, 4
Paso 5 (Dolor severo irruptivo): Opioides de acción corta a dosis mínimas efectivas, con plan de reducción progresiva 2, 1
Trampas Comunes a Evitar
- No subestime el dolor: 42% de pacientes mayores de 70 años reciben analgesia inadecuada a pesar de reportar dolor moderado a severo 2
- Monitoree función renal: Ajuste dosis de gabapentinoides y evite AINEs en insuficiencia renal 1
- Verifique interacciones: Los AINEs aumentan riesgo de sangrado con anticoagulantes; tramadol puede causar síndrome serotoninérgico con ISRSs 1
- Evalúe sistemáticamente: Use escalas validadas de dolor antes y durante el tratamiento 2
- Polifarmacia: Revise todas las medicaciones incluyendo las de venta libre para evitar duplicación de acetaminofén y detectar interacciones 1