Can fluoxetine (an antidepressant) be used in an older adult with herpes zoster, potential neuropathic pain, and depression, considering their likely impaired renal function and geriatric status?

Sí, la fluoxetina se puede usar como antidepresivo en adultos mayores con herpes zóster

La fluoxetina es un antidepresivo aprobado y efectivo para el tratamiento de la depresión en adultos mayores, pero NO es la primera línea para el dolor neuropático asociado con herpes zóster. 1, 2

Consideraciones Específicas para Adultos Mayores

Perfil de Seguridad en Geriatría

• La fluoxetina NO es el antidepresivo preferido en adultos mayores debido a su mayor riesgo de agitación y sobreestimulación comparado con otras opciones 1
• Los antidepresivos preferidos en población geriátrica incluyen citalopram, escitalopram, sertralina, mirtazapina y venlafaxina por sus perfiles de efectos adversos más favorables 1
• La fluoxetina tiene una vida media de eliminación extremadamente prolongada (2-3 días para fluoxetina, 7-9 días para norfluoxetina), que se extiende aún más en pacientes con enfermedad hepática (7.6 días y 12 días respectivamente) 2

Ajustes de Dosis en Adultos Mayores

• En pacientes geriátricos sanos (≥60 años) que recibieron 20 mg de fluoxetina durante 6 semanas, las concentraciones plasmáticas combinadas de fluoxetina más norfluoxetina fueron 209.3 ± 85.7 ng/mL sin patrón inusual de eventos adversos asociados a la edad 2
• Se debe usar una dosis menor o menos frecuente en pacientes con enfermedad hepática debido al metabolismo hepático primario del fármaco 2
• En pacientes con insuficiencia renal en diálisis, no se requiere ajuste rutinario de dosis ya que las concentraciones plasmáticas son comparables a pacientes con función renal normal 2

Manejo del Dolor Neuropático por Herpes Zóster

Tratamientos de Primera Línea para Dolor Neuropático

Los antidepresivos IRSN (inhibidores de recaptación de serotonina y norepinefrina) como duloxetina son superiores a los ISRS como fluoxetina para el dolor neuropático 1, 3

• Duloxetina es el antidepresivo preferido para dolor neuropático en adultos mayores, iniciando con 30 mg una vez al día durante una semana, luego aumentando a 60 mg una vez al día 1, 3, 4
• Los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) son los agentes más importantes para dolor neuropático crónico, con pregabalina iniciando a 25-50 mg/día y gabapentina a 100-200 mg/día en adultos mayores 1
• Los analgésicos tópicos deben considerarse siempre que sea factible en adultos mayores debido a su alta seguridad por baja absorción sistémica 1

Evidencia para Neuralgia Postherpética

• Existe evidencia de calidad moderada para capsaicina de alta concentración en neuralgia postherpética 1
• El parche de lidocaína tópica al 5% es efectivo en neuralgia postherpética, aunque el beneficio observado generalmente no se compara con gabapentina sistémica o antidepresivos tricíclicos 1
• Los antidepresivos tricíclicos de amina secundaria (desipramina y nortriptilina) son preferidos sobre los de amina terciaria en adultos mayores por menor afinidad por antagonismo de receptores muscarínicos 1

Riesgos Específicos en Adultos Mayores

Hiponatremia

• Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar hiponatremia con ISRS e IRSN, especialmente aquellos que toman diuréticos o están depletados de volumen 2
• Los casos con sodio sérico menor a 110 mmol/L han sido reportados y parecen ser reversibles al descontinuar fluoxetina 2
• Los síntomas incluyen cefalea, dificultad para concentrarse, deterioro de memoria, confusión, debilidad e inestabilidad que puede llevar a caídas 2

Síndrome de Discontinuación

• La reducción gradual de la dosis es recomendada en lugar de la suspensión abrupta siempre que sea posible 2
• Las concentraciones plasmáticas de fluoxetina y norfluoxetina disminuyen gradualmente al concluir la terapia, lo que puede minimizar el riesgo de síntomas de discontinuación 2

Algoritmo de Tratamiento Recomendado

Para Depresión en Adulto Mayor con Herpes Zóster:

1. Primera elección: Considerar citalopram, escitalopram o sertralina en lugar de fluoxetina 1
2. Si se usa fluoxetina: Iniciar con dosis bajas, monitorear sodio sérico especialmente si hay uso concomitante de diuréticos 2
3. Monitoreo: Vigilar signos de hiponatremia, agitación y efectos adversos semanalmente durante las primeras 4 semanas 2

Para Dolor Neuropático Concomitante:

1. Primera línea: Duloxetina 30 mg/día por una semana, luego 60 mg/día 3, 4
2. Alternativa o combinación: Gabapentina 100-200 mg/día con titulación gradual 1
3. Terapia tópica: Agregar parche de lidocaína 5% si el dolor es localizado 1
4. Evitar combinación de fluoxetina con duloxetina por riesgo significativo de síndrome serotoninérgico 5

Trampas Comunes a Evitar

• No usar fluoxetina como primera línea para dolor neuropático - los ISRS no tienen evidencia robusta para esta indicación 1
• No combinar fluoxetina con duloxetina - riesgo elevado de síndrome serotoninérgico, especialmente en ancianos 5
• No olvidar monitorear sodio sérico en pacientes ancianos, especialmente con diuréticos concomitantes 2
• No descontinuar abruptamente - la vida media prolongada de fluoxetina requiere consideración especial al suspender 2
• No usar dosis estándar en enfermedad hepática - requiere reducción de dosis o frecuencia 2