When should an ultrasound for macrosomia screening be performed in a pregnant patient with discordance between uterine height and expected fetal size, considering individual risk factors such as gestational diabetes or previous deliveries complicated by fetal macrosomia?

Échographie de contrôle pour dépistage de macrosomie en cas de discordance avec la hauteur utérine

Procédez immédiatement à une échographie avec biométrie fœtale et Doppler de l'artère ombilicale dès qu'une discordance de hauteur utérine est détectée (>3 cm de moins que l'âge gestationnel en semaines, <10e percentile sur courbes personnalisées, ou croissance lente/statique avec <5 mm de changement sur 14 jours). 1

Critères déclenchant l'échographie immédiate

La mesure de la hauteur utérine nécessite une évaluation échographique dans les situations suivantes :

• Hauteur utérine >3 cm inférieure à l'âge gestationnel (règle de McDonald) 2, 1
• Hauteur utérine <10e percentile sur courbes de croissance personnalisées 2, 1
• Croissance lente ou statique : changement <5 mm sur 14 jours 1
• Vélocité de croissance réduite sur courbes personnalisées 2

Évaluation échographique complète

L'échographie doit inclure systématiquement :

• Poids fœtal estimé (PFE) et circonférence abdominale (CA) pour évaluer la macrosomie (>90e percentile) ou le retard de croissance (<10e percentile) 1, 3
• Doppler de l'artère ombilicale pour évaluer la fonction placentaire et guider la fréquence de surveillance 2, 1
• Volume de liquide amniotique (poche verticale maximale ≥2 cm normale) 1
• Examen anatomique détaillé si suspicion de restriction de croissance précoce (<32 semaines), car jusqu'à 20% des cas présentent des anomalies fœtales ou chromosomiques 1

Contexte spécifique du diabète gestationnel

Pour les patientes avec diabète gestationnel ou antécédent de macrosomie :

• Échographie à 36 semaines : la circonférence abdominale à 36 semaines est le meilleur prédicteur unique de macrosomie (sensibilité 76,5%) 3
• Mesures sérielles : échographies à 30,33 et 36 semaines avec mesure de la CA et de l'épaisseur de la paroi abdominale antérieure (AAW) 3, 4
• Combinaison optimale : HbA1c (à l'inscription, 14,20,36 semaines) + CA + AAW prédit la macrosomie avec 80,9% de précision 3
• Tissus mous fœtaux à 34 semaines : épaisseur significativement augmentée chez les fœtus macrosomes (cuisse, bras, paroi abdominale antérieure) avec sensibilité de 80-93% 4

Surveillance selon les résultats échographiques

Si macrosomie suspectée (PFE >90e percentile) avec Doppler normal :

• Échographies sérielles toutes les 2 semaines pour évaluation de la croissance 2, 1
• Surveillance du bien-être fœtal selon la sévérité de l'hyperglycémie maternelle 2
• Évaluation échographique des anomalies congénitales si HbA1c ≥7,0% ou glycémie à jeun ≥120 mg/dL 2

Si restriction de croissance détectée (PFE <10e percentile) avec Doppler normal :

• Échographies toutes les 2 semaines pour la croissance 2, 1
• Doppler de l'artère ombilicale hebdomadaire 2, 1
• Cardiotocographie hebdomadaire après viabilité 1
• Accouchement à 38-39 semaines 1

Si Doppler de l'artère ombilicale anormal :

• Doppler hebdomadaire 2, 1
• Cardiotocographie bihebdomadaire 1
• Accouchement à 37 semaines 1

Pièges à éviter et situations particulières

Ne vous fiez pas uniquement à la hauteur utérine dans les situations suivantes, procédez directement à l'échographie 1 :

• Obésité ou IMC élevé
• Utérus fibromateux
• Distension abdominale
• Grossesses multiples
• Présentation fœtale non longitudinale

Limites de l'échographie pour la macrosomie :

• La précision est faible, particulièrement en fin de grossesse 5
• Dans 77% des cas, le PFE surestime le poids de naissance 6
• Seulement 48% des estimations se situent dans la catégorie correcte de 500 g 6

Tests génétiques :

• Offrir une analyse chromosomique par microarray si restriction de croissance inexpliquée et isolée 1
• PCR pour cytomégalovirus si amniocentèse diagnostique effectuée 1